Tag Archive: Afvigelser

  • Normalisering af afvigelser

    Inspirationen til dette blogindlæg skal krediteres min foretrukne journalist på Financial Times, Gillian Tett, der for et stykke tid siden skrev en god artikel med titlen: ”Market should beware the normalisation of threats”. I artiklen behandlede hun faren ved den hastigt voksende amerikansk gæld og statens eksorbitante budgetunderskud og blindheden overfor faresignalerne. Tilgangen til artiklen hentede hun fra en undersøgelse foretaget i forbindelse med den store Challenger katastrofe. 28. januar 1986 eksploderede rumfærgen Challenger 73 sekunder efter start. Det var på rumfærgens tiende mission. Årsagen blev hurtigt lokaliseret til en eller flere O-ringe (tætningsringe), der viste sig at være utætte. Forinden affyringen af rumfærgen havde der hersket en vis usikkerhed vedr. O-ringenes funktionsduelighed, fordi de ved frost ville miste noget elasticitet. Der havde netop været let frost natten forinden opsendelsen. På trods heraf blev det besluttet at opsende rumfærgen. En undersøgelse af eventuelle fejl ved O-ringene forud for opsendelsen havde ikke resulteret i fyldestgørende beviser på uacceptable risici. Forklaringerne Efter ulykken nedsatte man en kommission til at afdække hele forløbet og identificere årsagerne til ulykken. Det tog Rogerkommissionen 18 måneder at nå frem til en afgørende konklusion. Rapporten var stærkt kritisk overfor NASA og institutionens ledere, der blev kritiseret for at negligere risikobehæftede fejl. Konklusionen blev, at sikkerhedskulturen hos NASA var utilstrækkelig og ikke stærk nok til at modstå politisk eller økonomisk pres. Et ikke ukendt fænomen i alle former for produktion, hvor et stramt sikkerhedskodeks er afgørende. Rapportens konklusion gav imidlertid ikke så mange forklaringer på mulige bagved liggende faktorer. Forklaringerne skulle først komme senere fra sociologen Diane Vaughan, der gennem en længere periode havde forsket i ulykken og i, hvad der var gået forud. Hendes konklusion blev formuleret i begrebet normalisering af afvigelser. Hendes undersøgelser viste, at dét, der ”ikke var okay” over tid blev klassificeret ”som okay”. Spørgsmålet var derfor, hvordan det kunne forekomme, at man indenfor et så højspændt sikkerhedsområde kunne afvige fra standarderne/normerne, uden der blev grebet ind? Normalisering af afvigelser Diane Vaughans forklaring er ikke videre kompliceret. Man observerede selvfølgelig afvigelserne og takserede dem som afvigelser men med tillægsbemærkningerne ”indenfor acceptable risikorammer”. Når en afvigelse stor eller lille ikke havde skabt de store problemer, blev afvigelsen efterhånden bedømmelsespunktet og den oprindelige norm langsom glemt og ikke håndhævet overfor nyansatte. I sin bog “The Challenger launch decision: Risky technology, culture and deviance in NASA” peger Diane Vaughan på, at medarbejdere og ledere hos NASA ”normaliserede afvigelserne”, når de gentagne gange opdagede dem. Men nok så vigtigt viste hendes undersøgelse hen mod et endnu mere centralt fænomen som resultat af normalisering af afvigelserne. Den gentagne accept af mindre og tilsyneladende ikke risikofyldte afvigelser opdyrkede en ganske bestemt kultur, hvor spaltning mellem vedtagne standarder og faktisk handlen blev normen. Pointen her er ikke, at de enkelte medarbejdere bevidst tilsidesatte standarderne. Nej, de ”så dem ikke længere”. De orienterede sig mod eventuelle risici og overskridelser af grænser, der i værste fald kunne udløse dét, der ikke måtte ske. Med andre ord en vis kollektiv blindhed overfor det faktum, at afvigelsen var blevet en ny norm. Helt materielt fik det selvfølgelig som konsekvens, at produktionsprocessen blev tilrettelagt ud fra det underliggende faktum, at de enkelte komponenter godt kunne godkendes med mindre afvigelser, hvis der ikke over tid var konstateret betydelige risikohændelser. Systemkultur og naturalisering Diane Vaughans blik var med andre ord ikke rettet mod enkeltpersoners uansvarlige handlemåder eller iøjnefaldende stressfaktorer, sådan som det var tilfældet i Robertkommissionens rapport. Blikket fæstnede sig derimod på en ganske bestemt systemkultur, hvor hver enkelt medarbejder handlede rationelt indenfor denne kulturs normer, rammer og bevidsthedshorisont. ”Man gjorde jo bare som alle de andre gjorde, og selv om en komponent måske ikke til fulde indfriede standardkravene, skete der sædvanligvis ikke noget ved det”. Med til historien hører dog en forklaring af, hvordan den enkelte medarbejder blev kulturbærer. For nok kan der, som Diane Vaughan påpeger, ske en normalisering af afvigelsen, men der må være andre faktorer i spil, der bevirker, at normaliseringen bliver til kultur – eller til anden natur. Her kan man med held udvide Diane Vaughans fremragende begreb med begrebet naturalisering. Dvs. at normaliseringen af afvigelserne, hvor man ser bort fra reglerne, omdannes til en tilstand/oplevelsesmåde, ”hvor det, man oplever, ikke kan være anderledes”, eller hvor det oprindelige udgangspunkt glemmes. Handlemåden naturaliseres. Bliver til de handlendes anden natur, hvorved kollektivet af medarbejdere former en ganske bestemt kultur med et ganske bestemt sprog, så dem, der måtte opretholde de oprindelige standarder, bliver afvigere. Diane Vaughans inspiration Diane Vaughans undersøgelser og især hendes bog foranledigede mange diskussioner blandt organisationspsykologer og organisationssociologer. Flere havde, viste det sig, observeret lignende hændelser og kulturdeterminanter i andre organisationer. Blandt andet indførte man på flere hospitaler proceduretrackere for at identificere fejl og årsager til disse. Man anlagde mere konsekvent en systemisk tilgang i stedet for at hænge enkelte medarbejdere ud, når der blev begået fejl. Herhjemme blev der i 2004 besluttet en obligatorisk rapporteringspligt for sundhedspersonalet ved utilsigtede hændelser (afvigelser). Formålet var at samle indberetningerne i en database, som grundlag for korrektioner eller ændrede regime- og procedureregler. (ironisk nok har den siddende regering netop udarbejdet et udkast til ny lov, der reducerer kravene til indberetning af utilsigtede hændelser. En af begrundelserne er, at indberetningssystemet har affødt et ressourcekrævende bureaukrati, og at gevinsterne ikke står mål med indsatsen). En af svaghederne ved de indførte systemprocedurer er måske, at deres konstruktion ikke har formået at indfange kulturaspektet. Man har fanget helt konkrete og indlysende afvigelser og også normaliseringen af dem, men noget tyder på, at man har overset naturaliseringsaspektet, der bevirker, at kulturen lever videre, selv om enkelthændelser rettes. Og dermed det forhold, at aktørerne som kollektiv uden at tænke meget over det mere fokuserer på mulige risici end den konsekvente overholdelse af de formulerede standarder. Først når afvigelserne afstedkommer egentlige ulykker eller direkte katastrofer, gøres de til genstand for analyse og korrektionskrav. Men lige så ofte hænges enkeltmedarbejdere ud for afvigelserne, og medierne får overkommelige sager at forfølge gennem kortere eller længere tid, før sagen mister sin aktualitet og bliver til glemsel. Måske kan Diane Vaughans metode anvendes som afsats i den politiske analyse Med al respekt kan man ikke uformidlet overføre Diane Vaughans vitale organisationsanalyser og hendes teorem til en analyse af det betydeligt mere komplekse politiske liv og samfundsdebatten i almindelighed. Men hendes metode og begrebslige indsigt kan måske alligevel anvendes som et ansatspunkt. Om ikke til andet så til en problematisering af givne politiske beslutninger eller kampagner. Lad mig her blot nævne nogle få men eksemplariske begivenheder. Her skal i parentes indføjes, at det efterfølgende alene omhandler fænomenet afvigelser og ikke de aktuelle politiske positioner eller indholdet af disse. Indenfor det liberale parlamentariske demokrati har det samarbejdende folkestyre i hvert fald siden 2. Verdenskrig udgjort en afgørende norm for det politiske liv. Til og med har det været almindelig praksis, at det eller de vindende partier ved valgene som de første fik til opgave at lede regeringsforhandlingerne. Det har også været en almindelig opfattelse, at i et demokrati delte partierne sig legitimt efter anskuelser, og at disse måtte tages i betragtning som repræsentation for forskellige interesser og holdninger i befolkningen/vælgermassen. I de liberale demokratier, har friheden til at ytre sig været håndhævet som en universel værdi og ret, der kun i ekstraordinære tilfælde kunne indskrænkes. Med relativt beskedne indskrænkninger har denne ret virket siden 2. Verdenskrig, selv om der selvfølgelig kan nævnes en række afvigelser men uden en virkningsgrad, der for alvor har draget normerne i tvivl eller indebåret alarmerende risici for selve systemet. Men den periode, hvor de anerkendte demokratisk parlamentariske spilleregler og frihedsnormen i det store og hele har været aktive og styrende, er måske nu ved at være slut. Aktuelle begivenheder I Tyskland er den politiske midte (centrum-højre og centrum-venstre) og det meste af den politisk-intellektuelle elite forfærdet over AfD’s store fremgang ved valgene i delstaterne Thüringen og Sachsen. Den underliggende diskurs lyder, at demokratiet er truet af AfD’s ”pøbelvælde”, som selvfølgelig ikke kaldes ved navn, men i stedet klassificeres under de mere urbane udtryk ”højrepopulisme” eller ”højreradikalisme”. Begge begreber eller snarere metaforer er relativt indholdstomme men virker som effektive styrkemarkører til at udstemple det nationalkonservative AfD’s politiske legitimitet. Dvs. AfD og dets vælgere italesættes som en afvigelse fra normen, som repræsenteres og forsvares af den moderate og rationelle politiske midte. Det interessante er imidlertid, at midterpartierne tilsidesætter næsten alle de respektive partiers egne repræsentationsgrundlag og deres vælgeres forventninger for at gå sammen om at holde AfD ude af det parlamentariske liv samtidig med, at man indoptager flere af AfD’s politiske mærkesager (bl.a. afvisning af den hidtidige flygtningepolitik) for at begrænse skadevirkninger og AfD’s videre indflydelse. Bestræbelserne går på at opbygge en ”brandmur” mod ”højreradikalismen”, selv om partiet følger og anerkender alle vedtagne demokratiske og parlamentariske spilleregler. Her er det imidlertid ikke AfD’s afvigelser fra den politiske konsensus, der bør være i fokus men derimod den politiske midtes afvigelser fra de standarder i det repræsentative demokrati, som samme midte hævder som samfundets rationelle grundlag. De samme afvigelser gør sig også gældende i den offentlige debat, hvor ytringsfriheden skridt for skridt begrænses under henvisning til en truende ekstremisme, hadske overfald på de sociale medier og bevidst polarisering af det politiske liv. De ret drastiske indgreb overfor enkeltpersoner og grupper, der udtrykker antiisraelske synspunkter, betragtes ikke længere som afvigelser men som naturlige indgreb overfor en voksende antisemitisme, der i virkeligheden først og fremmest er at forstå som antizionisme. Den bevidste sammenblanding af begreberne, gør det uhyre vanskeligt at ytre sig direkte for den voksende oppositions kritik af Israels fremfærd i Gaza og på det besatte Vestbredden. Disse tendenser folder sig for tiden ikke alene ud i Tyskland. De sætter sig igennem i næsten alle europæiske lande og i USA. Her er der ikke plads til at gå nærmere ind i, hvordan tendenserne former sig konkret i de enkelte lande. Blot skal nævnes, at den samlede parlamentariske front for at holde Marine Le Pens parti Rassemblement National ude i den franske valgkamp har ført til et uarbejdsdygtigt parlament og tvunget præsident Marcron til at udpege teknokraten Banier til premierminister, selv om han ikke er valgt. Det må siges at være en ironisk afvigelse fra de almindelige parlamentariske spilleregler. Midterpartierne samles alene med det formål at holde ganske bestemte såkaldt populistiske partier ude af den almindelige politisk-parlamentariske liv. En afvigelse, som hvis den normaliseres og langsomt naturaliseres, kan anvendes mod andre såkaldte populistiske bevægelser, uden at det afstedkommer de helt store kvababbelser i det politiske liv eller i den politiske debat. Men nu er det ikke kun partierne, man ekskommunikerer. Det er også disse partiers vælgere og følelser og overbevisninger, der har afgjort deres stemme. Helt glemt i denne front mod populismen bliver substansen i vores demokratiopfattelse og rækkevidden af eksempelvis ytringsfriheden. Et resultat af de små og inkrementelle politiske beslutninger, hvor man hver gang har forsikret om, at de faktisk ikke betød det store og i øvrigt kun var rettet mod dem, der udgjorde en trussel mod normerne. Resultatet bringer ikke desto mindre mindelser om de resultater, som Diane Vaughan afdækkede. Afvigelserne negligeres eller glemmes og normaliseres under henvisning til, at gevinsterne er større end risiciene hvad angår den politiske sundhed i det demokratiske system. På et tidspunkt – og måske hurtigere end vi forestiller os – bliver de systemets og samfundsdebattens anden natur, hvor tingenes tilstand ikke kan være anderledes (TINA – there is no alternativ). Man adapterer afvigelsernes sprogdragt og bliver selv afvigelsernes bærere. Selvfølgelig er der i samfundsdebatten og på de sociale medier en opposition til disse tendenser til at normalisere afvigelserne. Men kendetegnende for den aktuelle politiske debat er, at oppositionen eller blot ”eftertanken” skal tilkæmpe sig retten til at påpege afvigelserne som afvigelser med risiko for at blive hængt ud som ”nyttige idioter”, ”naive idealister” eller modsat som skjulte konspiratorer af de politiske dommerfuldmægtige, hvor domsgrundlaget ikke kræver de store forklaringer – fornuften er jo indlysende. Afvigelserne hos NASA krævede heller ikke nogen forklaring. De blev til sidst ikke set. Først efter, at Challenger 2 eksploderede, stod man i kø med forklaringer. Jan Helbak
    Læs mere