Seneste blogindlæg

• Røde linjer

  Hvornår skal man egentlig tage ”røde linjer” eller grænsedragninger alvorligt, hvis de flere gange brydes uden mærkbare konsekvenser? Det er jo, hvad der både politisk og i medierne er blevet diskuteret, hver gang en af Putins ”røde linjer” i Ukrainekrigen er blevet overskredet af NATO-landene. Nu forholder det sig ikke helt sådan, at det er antallet af overskridelser, der kan udsige, om en ny overskridelse vil medføre nogle utilsigtede eller ganske enkelt uoverskuelige konsekvenser. Kalkulationen må gå på, hvad en given ”rød linje” er ”rød linje for”. I tilfældet USA’s og Englands mulige tilladelse til, at Ukraine kan anvende langtrækkende Storm Shadow og ATTACMS missiler til at nå mål dybt inde i Rusland, vil det nok være mere end klogt at tage Putins ”røde linje” alvorligt. Forud for mødet mellem Joe Biden og den engelske premierminister Keir Starmer fredag den 13. september, hvor en sådan tilladelse skulle drøftes,  meddelte præsident Putin, at med en sådan tilladelse ville USA og England og givetvis hele NATO befinde sig i krig med Rusland. Putin delte sin kommentar op i to punkter. At Ukraine forsøger at ramme mål dybt inde i Rusland med egne droner og kortrækkende missiler mod mål på  Krim er ikke noget nyt. Det kan Rusland uden de store problemer håndtere. Men hvis der gives tilladelse til, at Ukraine kan affyre langtrækkende missiler, er USA’s og Englands deltagelse i krigen et faktum. Begrundelsen for den sidste konklusion er: Ukraine har ikke know how til at håndtere missilerne. Ukraine har ikke satellit- og navigationsudstyret til at kalibrere retning og koordinater. Det har kun amerikanske og delvist engelske militære enheder. Som sådan er Ukraine alene at betragte som affyringsrampe for amerikansk-engelsk aggression. Man skal i spillet bemærke, at Joe Biden afstod fra at kommentere Putins udtalelse, som i øvrigt efterfølgende blev forstærket af Ruslands viceudenrigsminister Sergey Ryabkov og faste diplomat i FN’s sikkerhedsråd, Vasily Nebenzya. Rusland vil opfatte en tilladelse fra USA og England som en eksistentiel trussel og som et angreb på landets strategiske sikkerhed. Måske er alvoren efter Bidens og Starmers møde ved at sænke sig i de europæiske regeringskontorer og så småt også i dele af presselandskabet, som op til lørdag den 14. september, mere eller mindre har ladet hånt om eller bagatelliseret Putins udspil og kaldet hans trusler ”det rene bluff”. Polens premierminister og flere skandinaviske ministre har opfordret til ikke at tillægge Putins udmelding den helt store betydning og samtidig plæderet for en udvidelse af Ukraines muligheder for at affyre missiler dybt ind i Rusland. Det afgørende er heldigvis, at USA har udskudt en endelig beslutning og dermed også lukket for, at England kan anvende amerikanske satellitter og andet nødvendigt kommunikationsudstyr. Og heldigvis har den tyske kansler Scholz gjort det helt klart, at Tyskland ikke vil godkende brugen af Taurus missiler til at ramme mål i Rusland. Og Tysklands stemme i det spil vejer nok mere i overvejelserne i de europæiske regeringskontorer end stemmerne fra de skandinaviske lande og Polen. Spørgsmålet om, hvornår en ”rød linje” skal tages alvorligt, burde hermed være besvaret. Putins advarsel blev bevidst ikke formuleret udtømmende. Andre russiske talspersoner har dog bl.a. i nyhedsorganet TASS trukket nogle ildevarslende konsekvenser frem. Ukraine kan bombes sønder og sammen, eller europæiske byer og militære anlæg kan rammes. Russerne kan angribe satellitter og indlede en ”rumkrig”. De mulige russiske militære modsvar er legio og på nuværende tidspunkt uforudsigelige. Disse scenarier er indenfor de sidste døgn blevet analyseret og kommenteret af mange mere nøgterne militæranalytikere. Og lige nu er der lidt ro på. Når jeg så alligevel skriver dette blogindlæg, er det, fordi jeg er noget forundret over, at mange ledende og ansvarlige politikere og pressefolk ikke kan se hvorfor, ”den røde linje” er et ”hertil og ikke længere”. Cirklen er nemlig sluttet. Allerede på topmødet i Bukarest i 2008, gjorde Putin det klart overfor NATO lederne, at en optagelse af Ukraine i NATO ville blive opfattet som en strategisk og eksistentiel sikkerhedstrussel. Den melding blev gentaget med Putins forhandlingsudspil i december 2021og helt frem til Ruslands invasion af Ukraine i 2022. Kravet fra Rusland var og er, at Ukraine ikke kan blive medlem af NATO. At Ukraine skal afmilitariseres og defineres som en neutral stat. Den bagved liggende begrundelse var og er indlysende nok at med Ukraine integreret i NATO, vil Rusland være omringet/inddæmmet af langtrækkende missiler – både konventionelle og atomare – helt op til egne grænser. Og NATO styrker vil frit kunne bevæge deres militære kapacitet fra Bulgarien helt op til Østersøen. Et scenarie Rusland ikke vil kunne leve med, fordi det i russisk selvforståelse opfattes som en eksistentiel trussel mod landets suverænitet. Hvis NATO landene og i det aktuelle tilfælde USA og England skulle give den ukrainske regering tilladelse til at anvende langtrækkende missiler håndteret af amerikansk og engelsk personel og styret via amerikanske satellitter, vil det de facto skabe præcis den militære og sikkerhedspolitiske situation, som russerne i 2008 forudså ville blive tilfældet med Ukraines optagelse i NATO. Det har strategerne i Washington og London og i NATO som helhed selvfølgelig gennemdiskuteret. De har også vejet for imod hvad angår NATOs evne til at føre krig mod Rusland. Og den evne, har krigen i Ukraine vist, er ikke så suveræn, som f.eks. politikerne har troet. I det amerikanske forsvarsministerium Pentagon har man med den viden in mente anlagt en mere nøgtern tilgang. Pentagon udtrykker i modsætning til det amerikanske udenrigsministerium en berettiget tvivl om udfaldet af en krig mellem Rusland og NATO. Lige nu kan NATO landene ikke engang levere de missiler, som Ukraine efterspørger. Så spørgsmålet er i hvilket omfang, NATO landene i Europa ville kunne svare igen på russiske angreb. Forhåbentligt har USA og England forstået, at der er tegnet ”en rød linje”, der ikke kan overskrides uden at åbne for helt uforudsigelige konsekvenser. Alligevel kan det undre, at spillet har fået lov til at køre så langt, i og med det har bekræftet Ruslands antagelser og gjort kravet om, at Ukraine ikke må optages i NATO endnu mere ufravigeligt. Ja i det hele taget vanskeliggjort de kommende fredsforhandlinger yderligere. Endnu er den ”røde linje” ikke overskredet. Ikke engang tangeret. Den amerikanske ledelse har handlet ansvarligt. Hvor længe Bidens beslutning holder, og om han magter at holde Keir Starmers regering i snor ved ingen. Men holder Bidens linje, er parterne også låst, og reelle fredsforhandlinger kan så ikke udskydes meget længere, fordi ingen hverken i Ukraine, Rusland eller i Europa har en interesse i Ukraines totale sammenbrud. Jan Helbak              

  september 15, 2024 6:06 pm

  Læs mere

• Hygiejne

  Regeringen indleder her i efteråret 2024 forhandlinger med Folketingets partier om en ny sundhedsreform. Spørgsmålet er imidlertid, om der er tale om en sundhedsreform eller en reform af sundhedsvæsnet? For at få klarhed over forskellen og vurdere de forskellige partiers positioner i den kommende politiske debat, kan det være hensigtsmæssigt at søge nogle afgrænsninger. Lad os starte med titlen på indlægget – Hygiejne. Valget af titel skyldes et ønske om at udfordre den måde, vi i dag bruger de betydningsbærende begreber i sundhedsdebatten. Hygiejne er i nutidens forståelse et teknisk begreb. Ved hygiejne forstås metoder og rutiner til at forhindre smittespredning mv. Men begrebet hygiejne er oprindeligt ikke teknisk. Det stammer fra det græske hygieinos, der betyder befordring af sundheden hygieia, der igen henviser til sundhedsguden Hygieia, som var datter af eller gift med Asklepios – guden for lægekunsten. Medicin er afledt af det latinske medicina, som betyder lægekunst med en dobbeltfunktion: at beskæftige sig med de naturlige og sociale betingelser for sundhed og på den anden side med metoder til pleje af sundheden. Altså er det sundheden, der er i fokus i de to holistiske begreber og ikke sygdom. Endvidere er begge begreber samfundspolitisk handlingsorienterede i den forstand, at det drejer sig om at befordre sundheden i almindelighed. Ikke for den enkelte men i samfundet som helhed. Det anlagte perspektiv, som faktisk også er vigtigt i dag, har tillige betydning for sondringen mellem sundhedsfremme og forebyggelse, som vi ofte blander sammen. Reelt repræsenterer de to begreber to forskellige paradigmer. To paradigmer WHO’s rapport: Sundhed for alle (2023) læner sig denne gang helt åbenlyst op ad den klassiske definition af sundhed. Men anbefalingernes samlede indhold svinger stadig mellem traditionel forebyggelse (som strukturel forebyggelse) og et vidtgående koncept for en sundhedsfremmeøkonomi. Men selv om det måske kniber med konsistensen, anlægger WHO trods alt et helt anderledes progressivt helhedssyn end det, vi kender i den hjemlige sundhedsdebat. Nogen vil måske mene, at WHO’s rapport og anbefalinger svæver i den tomme luft. Men argumenterne står ikke i kø. Lad os for at komme videre forsøge at klare begreberne og de tilskrevne paradigmer. Dvs. se på forskellen mellem sundhedsfremme og forebyggelse (her strukturel forebyggelse)? Når vi taler om sundhedsfremme, giver det sig selv, at vi taler om fremme af sundheden. Men det giver ikke mening, medmindre vi først positivt definerer begrebet sundhed. Altså hvad vi som samfund forstår ved et sundt liv. Ikke som en universel definition. Den vil blive alt for bred og luftig. Vi kan derimod opstille en række visionskriterier for, hvordan vi mener, et sundt liv skal folde sig ud i netop vores bestemte samfund, hvorefter samfundsplanlægningen – den politiske hovedaktivitet – skal indrettes og organiseres. Sundhed og samfundets bestemmelse af, hvad et sundt liv indeholder, er på den måde en politisk kamp, hvor sociale, kulturelle og økonomiske interesser er i spil. Sundhed er som sådan ikke et anliggende for særlige faggrupper eller specialiserede politisk-administrative institutioner. Sundhed og definitionen heraf er og bliver ifølge det anlagte udgangspunkt et politisk kampområde indenfor vores demokratiske samfundsforvaltning. På den led er sundhedsfremme i hele tilgangen baseret på en mulighedstænkning altså tilvejebringelse af de praktiske muligheder for, at borgerne kan leve et liv i overensstemmelse med de vedtagne sundhedsmål og den generaliserede sundhedsopfattelse. Forebyggelsesperspektivet – den strukturelle forebyggelse – er omvendt i udgangspunktet risikobaseret. Forstået på den måde, at forebyggelsen skal minimere risikoen for, at borgerne på den ene eller den anden måde bliver syge eller mistrives. Forebyggelsens udgangspunkt er således forståelsen af, at der i enhver samfundsudvikling produceres faktorer, der kolliderer med de generelle sundhedsprocesser. Der kan være tale om generelle faktorer bl.a. frembragt af nedbrydning af vores miljø, ibrugtagning af kemiske stoffer, produktionsstrukturer, byarkitektur osv., der viser sig at være alment sundhedsskadelige. Men faktorerne kan også være begrænset til bestemte samfundsgrupper eller geografiske områder, hvor mulighederne for sundhedsfremme har vist sig begrænsede. Det ene paradigme: Sundhedsfremme er således klart politisk og baseret på muligheden af, at befolkningen involveres i at bestemme, hvad et sundt liv er og hvordan, politikken skal befordre sundheden, herunder udforme praktiske og målbare kriterier for sundhedsudviklingen. Det andet paradigme: Den strukturelle forebyggelse omhandler indsatsen mod risikofaktorer og frygten for sygdom, lidelser og mistrivsel. Og som sådan reaktiv og formuleret som specifikke indsatser for at begrænse risici og af samme grund et kompetenceområde for specialister, selv om den nødvendige rammelovgivning selvfølgelig er politisk og præget af de konkrete politiske styrkeforhold. Man kan stramme distinktionen ved at sige, at hvad angår sundhedsfremme baseres den på befordring af et handlings- og mulighedsperspektiv, hvorimod forebyggelsesprocesser baseres på top down definerede retningslinjer og adfærdsregulering. Selvfølgelig griber de to paradigmers tænkning i praksis ind over hinanden, men for klarhedens skyld, når de enkelte beslutninger skal vurderes, er distinktionen fornuftig. WHO’s rapport fra 2023: Sundhed for alle Hvordan står nu WHO’s rapport i forhold til den hjemlige politiske debat op til de kommende forhandlinger? Rapporten vender overordnet sundhedsdebatten på hovedet og er langt hen ad vejen i overensstemmelse med ”Hygieia” (sundhed for alle borgere),). Rapporten slår som udgangspunkt fast, at vi ikke skal behandle vækst for vækstens egen skyld. Her tænkes selvfølgelig økonomisk vækst. Grundlæggende anlægger rapporten et diskret men også konfliktuelt opgør med markedsøkonomiens profitmål som central drivkraft og målestok for samfundsøkonomien. Ifølge rapporten skal vækst ikke alene måles med en så primitiv målestok som BNP. Der skal udvikles sundhedsøkonomiske mål og målemetoder (indbefatter dynamiske effekter – både positive og negative), som også skal indbygges i den samlede lovgivning og i den offentlige budgetlægning. (eksempelvis skal der i en lovs bemærkninger ikke alene henvises til formel juridisk hjemmel (EU hjemmel) men også til bestemte sundhedsmål. Ikke meget forskellig fra henvisning til klima og miljøeffekter). Finansieringen af sundhedsvæsnet skal ifølge WHO ikke ses som en udgift men som en langsigtet investering ud fra, at sundhed og realøkonomisk vækstgrundlag skal anskues under et, og at sundhed derfor ikke er et sektorspecifikt anliggende men involverer alle dele af samfundslivet og dermed den samlede mængde af politiske beslutninger (ikke kun et specifikt sundhedsministerium). Med den tilgang som udgangspunkt kommer rapporten med 13 anbefalinger, der kan udmøntes i operationelle indsatser. De 13 anbefalinger kan også indgå som referencepunkter i den politiske debat om den konkrete sundhedspolitik. Eksempelvis anbefaler rapporten, at udviklingen og finansieringen af sundhedsvæsnet (det samlede sundhedsvæsen) ikke alene gennemføres med udgangspunkt i driftsøkonomiske omkostningsprincipper, effektmål og driftsøkonomiske styringsmetoder men også refererer til de politisk specifikt definerede sundhedsmål. WHO hævder ikke, at de 13 anbefalinger kan overføres direkte til det enkelte samfund - tværtimod. Rapporten betoner, at programpunkterne skal opfattes som overordnede og retningsgivende, der politisk og empirisk skal formidles og implementeres indenfor de enkelte nationalstaters rammer og muligheder. Men som udgangspunkt er de progressive og håndterlige. Man kan ganske enkelt starte med den første anbefaling og fremdeles spørge, hvad skal vi /kan vi i dette land træffe af beslutninger, som fremmer anbefalingerne. Herefter bliver det op til de politiske interessekampe at afgøre, hvor stor en del af anbefalingerne, der bliver til virkelighed. Er det så det, vi gør i DK? Det ville nok være en overdrivelse at påstå. De fleste kendte politiske debatter sammenblander sundhedspolitik med en politik for sundhedsvæsnet og kredser for det meste om sundhedssektorens institutionelle struktur, sektorspecifikke kompetencer, specialeplacering, grænsedragninger mellem regioner og kommuner, personaleproblemer og økonomisk styring. Med andre ord en udpræget traditionel forvaltningstænkning. Selve forståelsen af begrebet sundhed tages for givet, som det vi nu engang anvender. Stopper man imidlertid op og lægger WHO’s anbefalinger til grund for den politiske debat i Folketinget, vil det selvfølgelig være en invitation til større politiske slagsmål om, hvordan vores samfund skal indrettes og om, hvordan vi kan opstille sundhedsfremmepunkter, der praktisk og demokratisk kan måles på. Men det er vel demokratiets grundvilkår? Nu skyldes det nok ikke kun konfliktaversion, at debatten om en egentlig folkesundhedslov ikke er i fuld gang. Man får i dagligdagen den opfattelse, at der i det politiske system er politisk og ideologisk konsensus om, at vores samfundsindretning i det store og hele er ganske fornuftig, og at politik i dag drejer sig mere om teknisk forvaltning af samfundet, som det ser ud. Dvs. med fokus på de indlysende dysfunktioner, der springer op på mediernes forsider. Altså den negative orientering som også ligger i vores sygdomsopfattelse og tilsvarende indsats. For at give et meget levende eksempel på, hvad jeg lige har skrevet, vil jeg henvise til, hvad Danske Regioner skriver i oplægget ”Let og hurtig psykisk hjælp”: ”Danskernes mentale sundhed er faldende. Det fremgår af de nationale sundhedsprofiler, og det gælder både børn, unge og voksne. Særligt slemt står det til blandt unge kvinder, hvor op imod en fjerdedel oplever dårlig mental sundhed. ……. Mistrivsel og psykiske lidelser indebærer, at mindst 500.000 borgere hvert år henvender sig til alment praktiserende læge med psykiske problemer. Heraf henvises knap 120.000 voksne og næsten 45.000 børn og unge til udredning og eventuel behandling i sygehuspsykiatrien”. Citatet spejler linjen i hele oplægget. Man stopper ikke op og stiller spørgsmålet: ”hvad er det egentligt for et samfund, der producerer så megen mistrivsel og psykiske problemer”? ”Det kan da umuligt være et sundt samfund, hvor ca. 10% af befolkningen årligt henvender sig med ”ondt i sjælen”. ”Det må der gøres noget ved. Vi må politisk gå i dialog med befolkningen for at indkredse nogle vitale fokusområder og efterfølgende sætte politiske mål på baggrund af systematiske undersøgelser, hvor befolkningen også spiller en rolle. Den nuværende situation er utålelig”. Det ville være oplagt offentligt at stille de spørgsmål og foreslå undersøgelse af årsager, når nu den ene rapport efter den anden fra Statens Institut for Folkesundhed har demonstreret en foruroligende udvikling i især lønmodtagernes og unges mistrivsel. Den vej foreslår Danske Regioner ikke. Budskabet er i stedet ret entydigt, at man skal styrke tilbuddene og forbedre ”redskabskassen”, herunder digitale løsninger for at imødekomme efterspørgslen. Altså forbedre reparationsfaciliteterne og udbuddet. Ifølge oplægget kræver det tilførsel af flere finansielle midler og øgede ressourcer. Men hvad nu, hvis behovstallet og efterspørgslen stiger til en million, vil man så også iagttage samme fremgangsmåde – eller hvad? Hvor går den grænse, hvor vi må spørge os selv, om vi ikke skal til at granske årsagerne til symptomerne nærmere og mere systematisk inddrage en vifte af discipliner i udforskningen samt og ikke mindst inddrage befolkningen og oplevelserne fra det daglige liv? Hvad så? Man kan selvfølgelig vælge politisk at holde fanen højt og taksere Sundhedsreformkommissionens rapport og anbefalinger og KL’s og Danske Regioners høringssvar som visionsløse skrivebordsarbejder. Men den tilgang finder jeg ikke anbefalelsesværdig. Forskellige kommissioner og mange dygtige fagfolk har ud fra de givne betingelser været engageret i at udformer planer for en påtrængende reform af det samlede sundhedsvæsnet. Og omfanget og antallet af komplekse problemstillinger er legio. Derfor kan man ikke med ”ren hånd” feje de forskellige udspil af bordet. Omvendt bliver det ikke uden problemer politisk at gå ind i en seriøs debat og behandling af de mange anbefalinger uden risiko for at blive opslugt af tekniske/teknokratiske argumenter, hvor det politiske perspektiv skrumper ind til ingenting, og hvor de enkelte partier alene vurderes på deres specifikke tekniske præstation. Med respekt for kommissionens opdrag og foreliggende anbefalinger, kunne de politiske partier (og i hvert fald S-SF-EL) inden de kommende forhandlinger politisk gøre sig klart, hvad det er for en referenceramme, man vil arbejde i forhold til. Skal det være den eksisterende, hvor sundhed i al væsentligt reduceres til sundhedsvæsnets muligheder? Eller kunne man forvente, at de politiske partier formulerer nogle enkle sundhedspolitiske principper efter WHO’s anbefalinger, hvor indhold og praktiske metoder danner et hele? Ikke for at blive gennemført over en nat men som grundlag og ramme for det nødvendige og progressive engagement i den kommende politiske debat om reformen af sundhedsvæsnet. Erfaringer fra de sidste mange års politiske debat om sundhedsvæsnet tilsiger, at det vil være den mest farbare vej, hvis man som politisk system virkelig har et ønske om at inddrage vælgerne/befolkningen gennem offentlige debatter, som ikke uvilkårligt monopoliseres af en teknokratisk elite. Dertil fordres et eller flere politiske forslag til egentlig Folkesundhedslov. Som en mål- og proceslov med præcis delegation af kompetence og ansvar til henholdsvis stat – kommuner – regioner. Man behøver såmænd ikke gå særligt abstrakt eller ideologisk til værks. Når eksempelvis Danske Regioner opgør antallet af henvendelser om ”ondt i sjælen” til almen praksis til 500.000 om året, ligger det lige for at spørge: ”hvilke faktorer kan ligge til grund for et så eksorbitant højt tal”? Årsagerne kan undersøges og identificeres og efterfølgende omsættes til praktiske politiske forslag. Måske ikke lige populære alle steder, men lad det fare. Samme fremgangsmåde kan benyttes indenfor samtlige hovedområder, hvor borgere søger behandling for diverse lidelser. Det gælder også indenfor ældreområdet. Det store forbrug af behandlingsydelser er ikke nogen naturlov. Det samme gælder hvad angår de kendte risikofaktorer. ”Adfærdsregulering” alene gør det ikke. Det siger erfaringen. Tilgangen skal vendes om, hvor muligheder sættes i stedet for begrænsninger. Eksempelvis er de ældres forskellige skavanker velundersøgt i en grad, der bl.a. gør strukturel forebyggelse mulig. Men en sådan forebyggelse rækker langt ud over sundhedssektoren og ind i andre samfundssektorer som f.eks. byplanlægning, varieret boligmasse eller udformning af små by-bolig-institutionsområder, hvor de forskellige generationer naturligt samles og mødes – etc. Metoden kan kort opsummeres til: identificer de forskellige problemer, udarbejd årsagsanalyser, sammenhold resultatet med de sundhedspolitiske perspektiver og formuler praktiske løsninger efter et sundhedsperspektiv nedfældet i den sammenhængende folkesundhedslov. Faktisk er den tilgang ikke videre virkelighedsfjern. Det politiske system og dermed de enkelte politiske partier i Danmark behøver blot at skele til Norge, hvor man har vedtaget og arbejdet med en overordnet Folkehelselov siden 2012. Den er efterfølgende er blevet revideret flere gange i takt med de opnåede erfaringer, som dog ikke alle har været ubetingede positive. F.eks. bemærkede man ved revisionen i januar 2024, at en del tyder på, at man endnu ikke er lykkedes med for alvor at inddrage befolkningen – især hvad angår et bevidst og strukturelt opgør med uligheden i sundhed – både socialt og geografisk. Også strukturelt er der stadig et stykke vej, før de forskellige politisk-institutionelle enheder har forstået deres eget og det fælles ansvar for lovens virkeliggørelse. Men man har trods alt taget skridtet og løsrevet sundhedspolitikken fra det snævre fokus på sundhedsvæsnet. Med den norske regerings egne ord ud fra en forståelse af, at folkesundheden som samfundsorientering politisk rækker langt ud over en reform af sundhedsvæsnet og ind i den generelle debat om fremtidens velfærdspolitik. Hvor folkesundhed og velfærdspolitik tænkes sammen. Jan Helbak

  september 10, 2024 6:08 pm

  Læs mere