Nyt sundhedsvæsen ?
Af Jan Helbak
Offentliggjort: 01. april 2019

 

Regeringens og DF’s hospitals- og behandlingsaftale

26. marts offentliggjorde regeringen og DF den længe ventede aftale om ”Et stærkere sundhedsvæsen – tættere på dig”. Aftalen handler absolut ikke om sundhed. Det er en hospitals- og behandlingsplan og en plan om at flytte opgaver fra de 21 dyre akutsygehuse ud i den kommunale sektor og til de privatpraktiserende læger og private sygehuse. Og så er det en aftale om at styre hele hospitalsvæsnet fra ministeriet og underliggende styrelser befriet for det demokratiske element – regionsrådene.

 

I aftalen redegøres der ikke for, hvad man mener sundhed er for en størrelse. Men hvis sundhed bl.a. indeholder en vis form for fysisk, social og psykisk velvære og tryghed, så har aftalen intet at skaffe med sundhed. Det er i al væsentligt en behandlingsplan med tilhørende ramme for snæver forebyggelse og rehabilitering. På bagkanten af hele planen ligger en de facto yderligere begrænsning af ældres adgang til almindelig basal hjælp til at få hverdagen til at hænge sammen. Det er tab af sundhed.

 

Bortset fra, at parolen om ”det nære og sammenhængende sundhedsvæsen” lyder som en regulær valgkampsbasker, hvad er så aftalens begrundelse for at forcere en hospitalsreform igennem. Den præsenteres vi for allerede på side 1, hvor der står: ”Hvis vi ikke tager skridt mod en markant omstilling af vores sundhedsvæsen, hvor flere behandlinger kan foregå tættere på borgernes hjem, vil vores sygehuse oftere risikere overbelægning og forlænget ventetid”. Jamen det er de selv samme partier på nær LA, der ved tidligere beslutninger har skabt problemet.

 

Hele planen med supersygehuse, som blev konfirmeret i 2008, har fra start været underfinansieret. Den helt hovedkulds acceleration af nedlæggelserne af de mindre sygehuse skabte forventeligt et uhensigtsmæssigt pres på de højt specialiserede sygehuse samtidig med, at den kommunale sektor igennem flere år blev udsultet på ældreområdet. Det er de forhold, som planen nu skal rette op på, selv om rækken af samspilsproblemer mellem kommuner og regioner og mellem de forskellige sektorer indenfor området netop stammer fra en hasarderet akutplan, den åbenlyse underfinansiering og en økonomistyring, som i den grad har fremmet sektoregoisme og fagligt snæversyn. Ikke så mærkeligt, at aftaleparterne ikke på noget tidspunkt uddyber de forskellige problemer og disses årsager, som planen siges at skulle løse.

 

I stedet går man den modsatte vej. I bedste liberale stil anlægger man sammen med DF, der ikke selv har meget at byde på, en formel lighedsbetragtning og konstaterer, at der er forskel på behandlingsmuligheder og måder alt afhængig af, hvilken region eller kommune, man er bosiddende i. Hertil findes kun én løsning, da lighedsbegrebet ikke må forlade sin formelle betydning, at der skal udarbejdes nationale linealer, som hospitals- og kommunalydelserne skal måles efter – og så sørger man selvfølgelig for at sætte ”kvalitet” foran, så det bliver kvalitetslinealer eller kvalitetsplaner.

 

Men når det er sagt, hvordan vil regeringen og DF så gribe den ”markante omstilling” an? Igen støder vi på det liberale trick. Patientrettigheder sættes i centrum. De skal samles i en særskilt lov, som ministeriet fortolker. Derudover repeteres det gamle mantra om, at ”pengene skal følge patienten”, hvilket enten er det rene nonsens, eller også skal der sættes pris på hver patient, og så er vi inde ved noget af det essentielle. En patient skal opgøres i enhedspriser, og pengene går til dem, der kan udføre opgaven ”bedst og billigst”. For en god ordens skyld hører det med, at det står der ikke direkte. Men hele det første store afsnit i aftalen handler ikke om andet. Patienterne får lovsikrede rettigheder. De kan kvalitetsmærkes, og der kan løbende sættes tid på. Lever hospitalerne eller kommunerne ikke op til garantierne, kan andre operatører komme på tale, og det gælder vel at bemærke alle former for ydelser.

 

Aftalen lovfæster rammerne. Ministrene i sundhedsministeriet og finansministeriet og de underliggende styrelser og instanser kan blot stramme behandlingskravene og den finansielle skrue, så er hele infrastrukturen på plads til at opgaverne kan glide ubemærket over i den private sektor. Behandling til tiden!

 

Bemeldte liberale ønskemodel har eksisteret siden 2003, og DF har fulgt trop, fordi partiet har et anstrengt forhold til det lokale demokrati. Den bedste af alle verdener er, når alt øremærkes i særforlig på Christiansborg. Derfor er der også mening i galskaben, når nedlæggelse af regionsrådene indgår i aftalen. De var i Løkke Rasmussens strukturreform fra 2007 aldrig tiltænkt nogen betydningsfuld rolle. Derfor skulle de også lettes for selvstændig skatteinddrivning. Men på trods af VK regeringens plan kom regionsrådene alligevel til at spille en betydningsfuld rolle både i lokalområderne og i de løbende forhandlinger med de siddende regeringer. Det er trods alle odds lykkedes dem af opbløde regeringernes markante teknokratiske styring og hele tiden gøre opmærksom på de regionale forskelle, og at supersygehusene er underfinansierede. I de forskellige regioner er man også langt fremme med at rulle samarbejdet med kommunerne ud. Den alvorligste forhindring er dårlig økonomi på begge sider af hegnet.

 

Så de metoder, som regeringen vil anvende for at løse de selvskabte problemer indenfor hospitalsområdet, vil få en stenet vej, så længe regionsrådene med en vis demokratisk legitimitet kan agere opposition og dreje de teknokratiske beslutninger i en retning, der nyder en vis opbakning i regionerne. For regeringen har det derfor ikke på noget tidspunkt handlet om forenkling, men om at sætte bureaukratisk-teknokratisk magt over demokratisk legitimeret magt. En virksomhed kan nu en gang ikke styres efter rundbordssamtaler, som Fogh Rasmussen ville have sagt.

 

Men hvordan skal hospitalsvæsnet så styres, når regionerne fjernes? Her støder vi ind i endnu et liberalt paradoks. Maximet lyder: Styringen skal være enkel, overskuelig, gennemsigtig og entydig.

 

For at fremme de dyder placeres al magt i sundhedsministeriet i samarbejde med finansministeriet. Arbejdsdelingen går på, at sundhedsministeriet styrer hospitalsdriften og kommunernes forpligtelser, og finansministeriet styrer finansieringen gennem finansloven og økonomiaftalerne med kommunerne hvert år – og så skal pengene jo rent processuelt følge patienterne.

 

Det indebærer, at sundhedsministeriet hvert år udarbejder en ”udviklingsplan”, som angiveligt indgår i finanslovsforhandlingerne. Sundhedsstyrelsen får til opgave at udarbejde en kvalitetsplan, der hovedsageligt skal regulere de 21 lokale sundhedsfællesskaber efter bindende krav. Nedenunder ministerium og styrelse oprettes et professionelt implementerings- og kontrolorgan kaldet Sundhedsvæsen.dk. Instansen skal sørge for, at ministeriets og Sundhedsstyrelsens planer og rammer for it-investeringer efterleves, herunder udstikke praktiske bindende retningslinjer. Ved siden af oprettes et medicin- og behandlingsråd, som skal vurdere, hvilken medicin og hvilke behandlinger, der skal nyde fremme.

 

For disse underordnede professionelle organer gælder, at de besættes af bestyrelser udpeget af ministeren, hvoraf over halvdelen er embedsmænd. Patientforeninger og fagpersoner/lægefaglige får også sæde i bestyrelserne. På alle måder den optimale model for korporatisme uden anden demokratisk kontrol end ministerens kompetence og Folketingets beskedne muligheder for at gribe ind.

 

Ude i de fem regioner indsættes der fem professionelle ”sundhedsforvaltninger” til afløsning for regionsrådene. Her sætter ministeren også holdet, selv om DF har fået tre borgmestre ind i stedet for regeringens ene. Komplet ligegyldig tilføjelse, al den stund ministeren afgør, om indstillingerne skal følges. Sundhedsforvaltningerne skal forvalte sygehusene og indgå i de 21 sundhedsfælleskaber – efter de af ministeren og de overordnede instansers krav, planer og retningslinjer. Samt – og det er nok så vigtigt – at de skal holde sig indenfor de eksisterende investeringsplaner og økonomiske styringskrav.

 

Længst ude skal der oprettes 21 sundhedsfælleskaber som bindeled mellem hospitaler, kommuner, almen lægepraksis og de ”nye moderne sundhedshuse”. Sundhedsfællesskaberne opdeles i to niveauer: et teknikerniveau og et politikerniveau, hvor sidstnævnte alene har indstillingsret og i øvrigt er bundet op på de centrale kvalitetsplaner og byrådenes budgetbeslutninger. Det fremgår klart, at pengene skal følge patienterne mellem de respektive sektorer. Men ikke hvordan. Ejerforholdet til sundhedshusene er heller ikke gennemsigtigt – men det bliver nok en form for offentligt-privat partnerskab, som grundfinansieres af stat og kommuner. I hvert fald til at begynde med. I perspektiv kan de blive til små private behandlingsenheder, hvor læger, fysioterapeuter, speciallæger, sygeplejersker, hjemmesygeplejersker mv. kan danne anpartsselskaber og drive sundhedshusene, hvor hospitaler og kommuner så køber ydelser. Det står der ikke. Men perspektivet er ikke udelukket, hvilket de uklare og bevidst åbne formuleringer i aftaleteksten taler for.

 

For så at råde bod på den angiveligt demokratiske underskud oprettes der et patient- og pårørenderåd med direkte valg. Det har intet med et demokratisk organ at gøre. Det anvender måske almen demokratisk valgprocedure, men demokratisk er det ikke, al den stund det alene skal forholde sig til patienternes behandling og ikke til hospitalssektoren og sundhedssektoren og politikken i almindelighed, som har alle borgers interesse. Derudover har organet kun høringsret. Dvs. det er afhængigt af styrkeknappen på høreapparatet.

 

Hvad har det så at skaffe med det liberale paradoks? Ved, at der ganske simpelt indføres et korporativt kinesisk æskesystem, hvor de omtalte styrelser og forvaltninger får kompetencer og krav, der vil føre til evige grænse- og kompetencestridigheder. Husk – pengene skal følge patienten. Altså når patienten skal følge bestemte centrale planer og udskrives til videre behandling i kommunerne eller i sundhedshusene skal pengene følge med og vice versa. Men transaktioner kræver mandskab, institutioner og kompetencer. Finansieringen skal gå gennem ministeriet og finansministeriet. Alle disse institutioner vil gøre alt for at dække sig selv af, fordi kravene og interesserne konstant krydser hinanden både mellem de forskellige instanser og indenfor disse. Problemeksport, suboptimering, budgetkampe i de enkelte kommunalbestyrelser mv. vil høre til dagens orden. Igen og igen vil problemerne havne på ministerens bord, som igen i endnu mere udpræget grad end i dag vil henvise ansvaret til de instanser, der af ministeren har fået en bunden opgave.

 

Selv om hele planen indeholder en markant centralisering, indeholder den samtidig alle betingelser for at føre til driftsmæssigt kaos, der i sin tur vil lægge beslag på så mange ressourcer, at det ikke er til at få øje på, hvordan der skal findes ressourcer til en plan, som fremmer sundheden hos borgerne i almindelighed og behandlingsplaner, der er sundhedsfremmende. Men det kan nok ikke være meget anderledes, når man bevidst vælger at løsrive hospitalssystemet/sundhedssystemet fra demokratisk styring. Teknokratiske modeller kan ikke fungere uden udbygget teknisk-økonomisk kontrol og rigide målskemaer, der igen ikke kan fungere uden mange teknokratiske lag til at styre drift- og feedbackprocesserne. Resultatet bliver alt andet end entydighed, gennemsigtighed, lighed og patienten i centrum. Det bliver teknokraternes og partsinteressernes uigennemtrængelige kampplads – et strukturelt monster .

 

Men når det så er sagt, hvad vil oppositionen, når man afviser regeringens og DF’s aftale? Man vil bevare regionsrådene. Fint, men de har jo også haft et hav af problemer. Først og fremmest på grund af den økonomiske styreform. Vil oppositionen udvide og demokratisere regionernes økonomiske grundlag og tildele dem skatteinddrivningsret? Hvis ikke løser man ikke grundproblemet. Uden en stærk økonomi i både regioner og kommuner, vil samarbejdet altid være hæmmet af kassetænkning. Vil oppositionen genoprette ældresektoren både økonomisk og styringsmæssigt, så sektoren kan virke sundhedsfremmende og fungere selvstændigt i forhold til den mere snævre hospitalspolitik? Det er al ære værd at genoprette en lokal hospitalssektor i form af udbyggede sundhedshuse. Hvem skal drive dem, og hvordan skal de både virke sundhedsfremmende og aflastende for de 21 akuthospitaler? De skal jo have nogle veldefinerede funktions- og opgaveområder, hvis ikke de skal udvikle sig til vildtvoksende ”sygehussubstituerende” enheder bundet til hospitals- og finansieringslogik. Og sidst men ikke mindst er det kun et spørgsmål om tid, før oppositionen, hvis den reelt vil stræbe mod lighed i sundhed, bliver nødt til at tage fat på at omdanne den private almindelige lægepraksis til en offentlig lægepraksis, hvor placering, patientindtag mv. bestemmes politisk – hvis sundhedsfremme skal styres demokratisk politisk.

 

Disse hovedpunkter vil oppositionen kunne følge uden at ændre det nuværende demokratisk institutionelle grundlag, for så vidt der gøres op med underfinansieringen og defineres en politisk kompetence- og ansvarsbalance mellem det ministerielle, kommunale og regionale led med lige så veldefinerede økonomiske rammeaftaler, hvori også borgersundhedsdimensionen får plads.

Offentliggjort: d. 01. april 2019

              
Kommentarer
Der er ikke skrevet kommentarer.
Kommentér
Du skal logge ind for at kommentere.