Kongsgården – et lærestykke i systemnedbrud

I forbindelse med sagen på plejehjemmet Kongsgården i Århus har et af de gennemgående og højt profilerede temaer været plejepersonalets forråelse. En problematisk vinkel, al den stund den refererer til en abstrakt norm og typisk antager sentimental karakter. Der vil blive argumenteret for, at det er mere produktivt og afklarende at anvende begrebet faglig forfladigelse genereret i og af systemet.

Indledende bemærkninger

Denne artikel, der har sagen på Kongsgården som udgangspunkt, bygger i al væsentligt på tilgængelige officielle dokumenter både frit tilgængelige og hentet via aktindsigt og anvender alene det overvældende mediemateriale som aktualitetsreference. Dvs. de mange artikler og interviews tillægges ikke den store betydning i bestræbelserne på at etablere en forståelse af, hvad der er foregået på Kongsgården eller for den sags skyld på andre plejehjem. Det anvendte materiale er kommunale tilsynsrapporter over en årrække på 4-7 år, tilsynsrapporter fra Styrelsen for Patientsikkerhed, det kommunale sammendrag af de enkelte plejehjems score i tilsynsrapporterne over fire år i perioden 2016-2019, kommunale personaleredegørelser, kommunale opgørelser over sygefravær og diverse plejeprogrammer fra Magistratsafdelingen for sundhed og omsorg (MSO), BDO’s (private konsulentfirma) effektiviseringsrapport fra 2015 og sidst men ikke mindst den sidste rapport fra det private konsulentfirma Implement den 1. september 2020 bestilt af Århus kommune. De forskellige planer for en sundhedsreform (bl.a. Løkkeregeringens udkast til en sundhedsreform), det nære og sammenhængende sundhedsvæsen, herunder de mange oplæg og drøftelser mellem KL og Danske regioner. Det er hovedsageligt kombinationen af disse forskellige kilder, der danner grundlag for denne artikel.

Historien kort fortalt

I efteråret 2019 indgik de pårørende til historiens hovedperson – Else – der boede på Kongsgården en aftale med TV2 om at optagelser i vedkommendes lejlighed med skjult kamera. Hele den journalistiske fremgangsmåde er stærkt omdiskuteret og ligger i gråzoneområdet mellem, hvad der kan være tilladt og hvad, der er ulovligt. Det spørgsmål, som i sig selv er ømtåleligt og i besiddelse af uoverskuelige konsekvenser, hvis ikke der gennemføres en strammere lovgivning, bliver kun berørt perifert i resten af artiklen. Det centrale er de faktiske begivenheder forud for optagelserne og efter, herunder den systemiske logik og dynamik.

TV2’s optagelser blev gennemført over to uger i november måned. Forud var gået indsendelse af en række klager over plejen og om omsorgssvigt. De pårørende fandt ikke, at klagerne blev behandlet behørigt, og over tid var der opstået et meget anspændt forhold mellem de pårørende og plejepersonalet på Kongsgården.

Da TV2 havde færdigredigeret råmaterialet til en egentlig udsendelse, informerede man efter sigende MSO’s ledelse, som sammen med nogle få inviterede fik lejlighed til at se dele af udsendelsen. Så vidt vides fandt alle nogle af episoderne anstødelige enten ud fra et fagligt synspunkt eller ud fra et moralsk, hvorimod der på ingen måde var enighed om de bagved liggende årsager og forklaringer, som hele den efterfølgende periode frem til i dag har skilt vandene.

MSO’s ledelse og rådmanden for magistratsafdelingen besluttede efter juridisk rådgivning af begære fogedforbud overfor TV2’s indslag og at politianmelde TV2 for selve den skjulte optagelsesmetode.

Hele sagen om Else blev presset i baggrunden, og nu blev det fogedforbuddet og anvendelse af skjult kamera, der blev fronttemaet. Coronaepidemien hjalp yderligere til med at sløre det egentlige sagsforhold. Først da Ekstrabladet frigav nogle billedsekvenser fra TV2’s optagelser kom der igen skred i sagen, og denne gang kunne den ikke stoppes i et juridisk limbo, for nu var den omsider nået politikernes bord. Byrådets sundhedsudvalg forlangte at se udsendelsen, hvilket ikke var muligt uden tilbagetrækning af fogedforbuddet eller dets omstødelse i Landsretten. Til sidst voksede det politiske pres så meget, at begæringen af fogedforbud de facto blev trukket tilbage, og indslaget kunne vises i TV2.

Herefter tog de indre begivenheder fart. Rådmanden var meget hurtigt ude med placering af ansvar. Det pågældende plejepersonale blev udskammet som forråede. Den opfattelse vandt politisk støtte i flere partier, hvor man meget bredt og helt upræcist søsatte vendingen ”forrået og afstumpet menneskesyn”, som skulle gå igen i adskillige TV-indslag. Konnotationerne var ikke til at tage fejl af. Uden, det blev sagt ligeud, antog begrebet status som et skjult styringsprædikat på de to faggrupper – social- og sundhedshjælpere og social- og sundhedsassistenter. Dvs. de udskammedes som mindre dannede og angiveligt også mere ufølsomme ”overfor svage borgere” og med en læderet empati. Ellers ville man ikke kunne optræde, som Tv-indslaget viste, hvor man både fysisk og verbalt enten begår overgreb overfor beboeren Else eller i hvert fald behandler hende som en genstand.

Rådmandens bud var meget hurtigt, at der skulle foretages tjenstlige sanktioner. Nogle skulle afskediges, andre modtage en tjenstlig advarsel. Andre igen skulle sendes i moralsk oprustende træningslejr på andre plejehjem. Der skulle foretages udskiftninger i ledelsen, og så skulle der sættes sygeplejersker og terapeuter på plejepersonalet for at lære dem op i faglig høvisk adfærd. Underforstået de højere uddannede og angiveligt mere dannede skulle forestå og gennemføre det faglige og kulturelle løft. Om man sagde det eller ej, blev uddannelsesbaggrunden både forklaringsgrund og præmis. Det bærer den efterfølgende handleplan også præg af.

Rådmandens og den øverste ledelses helt store problem blev imidlertid, at der i slutningen af perioden poppede lignende problemer op på flere andre plejehjem i Århus, således der nu er en vifte af problemer på mindst 4-5 plejehjem, hvor det af de forskellige presserapportager fremgår, at der er mange fællestræk med problemerne på Kongsgården.

Det foreløbige punktum i sagen er, at sundhedsudvalget har stoppet rådmandens og chefteamets indstilling til byrådet om en omorganisering af magistratsafdelingen. Begrundelsen er den enkle, at den forelagte rapport fra Implement giver anledning til, at der skal gennemføres yderligere og mere dybtgående undersøgelser ikke bare af det konkrete hændelsesforløb, men af selve magistratsafdelingen.

En i sig selv ganske radikal og vovelig beslutning, da en ny undersøgelse vil kunne afsløre forhold, der afviser begrundelserne for dæmoniseringen af plejepersonalet og de dagligt anvendte plejemetoder som ubegrundede, afsentimentaliserer (patetisk og hyklerisk moraliseren) den offentlige debat, gør op med grundlaget for at operere med begrebet forråelse som et karaktertræk, der klæber til en bestemt faggruppe og sidst men ikke mindst belyser de indre mekanismer i arbejds- og plejevilkårene.

De synlige og formelle problemer

I den forløbne periode, hvor de politiske bølger er gået højt, er der fra bl.a. Venstres side sået tvivl om det kommunale tilsyns værdi. Formanden for Venstre Jakob Ellemann Jensen er gået så vidt som til at antyde en mulig privatisering af tilsynet. I samtlige indlæg har den underliggende præmis været, at de kommunale tilsyn ikke kunne være objektive og pålidelige.

Jeg har gennemgået et meget højt antal tilsynsrapporter over plejehjem i Århus i perioden 2013 til 2019, og der er absolut intet hold i påstanden om, at tilsynsrapporterne er tendentiøse eller dækker over fejl og mangler i plejen. Tværtimod. Tilsynene er gennemført af samme tilsynschef og er karakteriseret ved at være meget præcise, afbalancerede, nøgterne og læringsorienteret. Hvad man kan forstå ved seriøst sygeplejefagligt arbejde.

Problemet med tilsynene skal findes et helt andet sted. Hos modtagerne. Samtlige rapporter er adresseret den øverste forvaltningschef samt andet ledende personale i den øverste forvaltning. Dvs. det er her ansvaret skal placeres for at følge op på rapporterne.

Ikke desto mindre har kritikpunkterne i rapporterne stort set været de samme år for år, uden det ser ud til, at der er foretaget større og effektive ændringer for at rette op på fejlene. Det drejer sig eksempelvis om kritik at unøjagtig journalføring, manglende dokumentation, manglende kontinuitet osv. Altså ret basale forhold, der skal styre hele plejeregimet i plejen. Det indikeres også, at der opereres med parallelsystemer, og utilstrækkelig viden om magtanvendelsesbekendtgørelsen i forhold til omsorgspligten. Tillige utilstrækkelig inddragelse af borgerne i den udøvede pleje og omsorg. Man skulle tro, at så væsentlige kritikpunkter måtte påkalde sig en reaktiv opmærksomhed hos den øverste ledelse for at få ændret på forholdene. Imidlertid ser det ud til ikke være sket. I hvert fald kan det via rapporterne konstateres, at der ikke praktisk er sket ændringer.

Fra politisk hold – dvs. et flertal af byrådets borgerlige partier – er man helt klart gået galt i byen og har sigtet på budbringeren. Problemet for den politiske kritik af det kommunale tilsyn er, at Tilsynet for Patienssikkerhed i deres tilsyn og efterfølgende rapport (28/5-20) når frem til stort set samme resultat som en række af de kommunale tilsynsrapporter gennem de sidste mindst 4 år. Eksempelvis anfører tilsynet i deres påbud overfor Kongsgården: ”at plejeenheden sikrer en dokumentationspraksis, der understøtter sammenhængende sociale- og plejefaglige indsatser, herunder:”, og så kommer der otte uddybende og penible kritikpunkter. Længere fremme skriver tilsynet: ”At plejeenheden sikrer, at der anvendes systematik og faglige arbejdsgange til sikring af, at der ydes hjælp, omsorg og pleje af fornøden kvalitet”, eksempelvis at ”medarbejderne kender og anvender de fastlagte arbejdsgange og faglige metoder til forebyggelse af funktionstab og forringet helbred hos borgerne”. ”Styrelsen har endvidere lagt vægt på, at aftaler med pårørende ikke var beskrevet i den social- og plejefaglige dokumentation, og at medarbejderne ikke var bekendt med, hvor aftalerne skulle dokumenteres”. ”At plejeenhedens brug af vikarer gjorde, at borgeren ikke oplevede indflydelse og medinddragelse i, hvordan den daglige pleje skulle udføres”.

I slutningen af tilsynets rapport påpeges det, at der findes for mange uautoriserede arbejdsgange og dokumentationsmåder med fare for, at plejen i det store og hele bliver personafhængig og af samme grund ”privatiseret”. Kort sagt Kongsgården lever ikke op til de forvaltningsmæssige og forvaltningsetiske krav om faglig professionalisme og uniformering.

Ikke meget forskellig fra det, de kommunale tilsyn har beskrevet. Man kan uden at trække den for vidt konstatere, at de kommunale tilsyns kvalitet i Århus ikke fejler noget. Til gengæld står det spørgsmål tilbage: hvorfor har forvaltningsledelsen i de mange år ikke handlet og grebet ind overfor de lokale ledere.

Det påstår ledelsen så også, at den har og henviser i Implementundersøgelse til de tiltag, den satte i gang i 2016, 2017, 2019 og senest her i juni 2020. Lokale ledere er blevet skiftet ud. Personale er blevet skiftet ud, og der er blevet udarbejdet detaljerede handleplaner. (som i øvrigt ligner hinanden). Men det siger jo kun noget om, at ledelsen har handlet, hvilket afleder et nyt spørgsmål: hvorfor er forholdene så ikke blevet ændret? Det svar kommer Implementundersøgelsen ikke nærmere ind på. Man kan blot konstatere ved at slutte baglæns, at når ledelsen har handlet, og denne handlen ikke har ændret noget, så har ledelsen et meget stort problem. En hvilken som helst ledelse, der sætter handlinger i gang uden sønderlig eller varig effekt, pådrager sig autoritetstab og indskrænket handlekraft – en form for systemisk afmagt, der netop åbne for privatisering og uansvarlighed overfor forvaltningsforpligtelserne på alle niveauer.

Alle indretter sig som man bedst kan, og systemets mulighed for at reagere og handle på klager antager en defensiv karakter som et forhold mellem en ydelsesleverandør og en modtager og ikke som et naturligt forhold mellem en borger/borgergrupper og en offentlig forvaltning, hvor den fælles forpligtelse er at løse problemerne. Som i alle andre leverandørforhold skubbes ansvaret nedad. Det er også sket på Kongsgården, hvor dagsbefalingen til medarbejderne ved klager har været: ”tag hensyn til borgeren og de pårørende”. Altså: ”Kunden har altid ret”. Det forvaltningsretlige grundlag og servicelovens bestemmelser desangående er slet ikke blevet bragt i anvendelse. I hvert eneste tilfælde er den øverste ledelses og mellemledelsens reelle afmagt blevet tydeliggjort, og hvorfor udvise respekt overfor sådanne instansers beslutninger, hvis den reelle varighedseffekt er ganske kort. Der indsniger sig en vis kynisme overfor forvaltningspraksis og hvad værre er en ligegyldighed overfor forvaltningsetikken.

De almindeligste forklaringer

Det er nu ikke de ovennævnte problemstillinger, der har fyldt mest for ikke at sige, at de slet ikke har fyldt. De har knap nok været nævnt.

I stedet har faglige organisationer, politiske partier på venstrefløjen og flere interesseorganisationer stået en garde med deres standardforklaringer: ”der mangler ressourcer”. ”Der mangler varme hænder” (forvrøvlet og gruppeundertrykkende sprogbrug). Eller man har peget på mangelfuld ledelse, og at sosu-grupperne er dårligt uddannet. Alt efter temperament og politisk orientering har man meget hurtigt sluttet fra en af disse udtalelser til, at det har medført forråelse og forringet fagligt standard.

Det er behagelige og bekvemme påstande, men ikke nødvendigvis anvendelige som forklaringer på den faglige slitage, som er dokumenteret på Kongsgården og i øvrigt også på flere andre plejehjem. Ja, udtalelserne er ligefrem farlige, fordi det de faktisk siger er, at når folk er pressede og måske har for få ressourcer eller for ringe uddannelse til at løse de opstillede opgaver, så bliver de forrået. Hertil hører som forråelsens artefakter: groft sprog, unuanceret sprog, en vis ufølsomhed overfor andre eller de mennesker, man har til opgave at hjælpe osv. Forråelsen og det, forråelsen står i forhold til, defineres således bagvendt fra nogle bestemte udtryk til en substans. Her fra og til en essentialistisk karakteristik af bestemte faggrupper er der ikke langt.

Hermed ikke sagt, at en bestemt opgavebestemt normering ikke har en afgørende betydning for personalets mulighed for at praktisere både faglighed og forvaltningsmæssig etik. Adækvat normering spiller også ind på omgangsforholdet og tonen. Følsomheden overfor hinanden og arbejdsmiljøet mere generelt. Og som det helt centrale har et overskudsagtigt udgangspunkt afgørende betydning for etablering af forholdet til dem, man skal pleje og yde omsorg. Det er der næppe mange, der kan være uenige i.

Som det beskrives i utallige tilsynsrapporter, udgør en stor personalegennemstrømning, højt sygefravær og dagligt brug af mange ufaglærte afløsere selvfølgelig et fagligt problem og i virkeligheden en torpedo under de systematiske plejeregimer, der er opbygget. Det siger sig selv. Men som forklaringselementer er de nævnte afdækninger utilstrækkelige.

Som begrebet ”forråelse” bliver de andre begreber og påstande abstrakte, hvis ikke de sættes ind i en sammenhæng, der er vilkårsdeterminerende. Selvfølgelig kan man stille vilkårsfaktoren overfor personfaktoren, og langt hen ad vejen er den ganske givet også mere produktiv, men det fritager ikke for en nærmere granskning af vilkårselementet, som faktisk mere er et kontinuum af enkeltelementer end nogle få velafgrænsede faktorer.

Den abstrakte samfundsdebat og markedets konkrete påbud

Det hører til i vores officielle samfundsbevidsthed og almindelige sprogbrug, at vi skal tage os af vores gamle eller andre, der har hjælp behov. Den underliggende kristne pligtetik fornægter sig ikke. Vi skal ikke tage os af de gamle og vise dem omsorg, fordi vi har respekt for dem og har brug for dem som samfundsborgere, men fordi de er svage og skrøbelige (hvad de fleste ældre og gamle faktisk ikke er). Dvs. at omsorgsbegrebet – at sørge for, at bekymre sig om umiddelbart og uformidlet forbindes med svaghed. Vi skal bekymre os om andre – i dette tilfælde de gamle – fordi de som udgangspunkt er svage, og ikke fordi vi har respekt for dem og brug for dem. Heri ligger der en indre sentimentalisering af empatibegrebet og omsorgsrelationen, der allerede i sit udgangspunkt udfordrer faglighedsbegrebet og den professionelle disciplin.

Det udgangspunkt som understrømsstyring af ældrerelationen bærer, om vi vil være ved det eller ej, reminiscenser fra aftægtsbegrebet, som det var formålet bl.a. med folkepensionen at gøre op med. Mange vil nok hævde, at jeg er helt galt afmarcheret, og at netop hele rehabiliteringsparadigmet dokumenterer, at vi har forventninger til de gamle og oven i købet tillægger dem kompetencer, som de måske ikke selv kan se. Men den argumentation ser bort fra et vigtigt forhold: at de gamles omfattende funktionstab henfører til udbudspolitikken som bærende samfundsparadigme.

Stort set al konkret velfærdspolitik gennem de sidste 20-30 år udgår fra den udbudsteoretiske forståelseshorisont. At udbud under bestemte statiske forhold skaber sin egen efterspørgsel, og at økonomisk vækst og der med samfundsmæssig velstand fordrer et tilstrækkeligt udbud af arbejdskraft og givne produktionsbetingelser, som samfundets politiske ledelse – staten – skal stille til rådighed for produktionen og omsætningen på markedet. Alt hvad der ikke kan udbydes, herunder menneskelige kompetencer og handleevner – eller rettere mangel på samme – opfattes logisk som et fradrag i udbuddet. Som sådan var det heller ikke tilfældigt, at da udbudspolitikken for alvor slog igennem i Danmark først i 90’erne, fik vi også udtrykket ”Ældrebyrden” (1993). Opfattelsen bag udtrykket var den, at når nu borgerne levede længere uden at producere, ville de dels lægge beslag på aktive og produktive ressourcer til et passivt formål og dels og af samme grund udgøre et dræn i det samlede udbud. Hele tilbagetrækningsdebatten fra 2011 og frem og nu aktuel igen handler i virkeligheden om en eneste ting – sikring af det nødvendige udbud til at skabe vækst eller mindre pænt formuleret til at skabe den nødvendige og eftertragtede lønkonkurrence om arbejdet blandt lønmodtagerne.

Vi skal med andre ord ikke tage os af dem, der er til overs, fordi de faktisk repræsenterer en høj kulturel og samfundsmæssig værdi, men fordi omsorgen har betydning for, hvordan de raske og rørige ser på aldringen og dermed deres adfærd som raske og rørige, og fordi de som ikke udbudsegnede skal koste så lidt som muligt – altså belaste de samlede velfærdsudgifter mindst muligt.

Det giver næsten sig selv, at disse afledte forhold vanskeligt ikke kan italesættes. Vi må tale udenom markedsideologiens mest modbydelige og ufølsomme konsekvenser, selv om de er styrende, fordi de nedbryder, hvor generationssolidariteten skulle opretholde og fastholde samfundsstabiliteten og sammenhængskraften. Det er præcist her, det sentimentale sprog og lignende relationer – forstået som overfladisk følsomhed og indlevelse – danner det egentlige samfundsmæssige forhold til de gamle. Det omhandler på ingen måde det konkrete forhold mellem de gamle og deres nære pårørende, men som beskrevet det samfundsmæssige forhold.

Begreber som ”varme hænder” og omsorg med hjerte osv., der indtager en bestemmende plads i diskursen, fortrænger i virkeligheden den samlede social- og sundhedsfaglige tilgang til ældredebatten. Eksempelvis tænker kun ganske få på, at når man nedlægger buslinjer eller bygger, som det er tilfældet i dag, udelukker man også en del ældre fra selvstændigt at sørge for den sociale kontakt. Mange ældre isoleres og bindes enten til deres boliger eller plejehjem. I hele samfunds- og generationsmetabolismen er de ældre som aktivt element stort set ikke tænkt ind – f.eks. heller ikke i smidige og billige boligskifter.

Det samme gælder for kravene til den konkrete pleje og omsorg, som selvfølgelig ikke kan hæve sig væsentligt over den almindelige holdning, hvilket bl.a. afspejles i de eksplicitte krav til forvaltningsbevidsthed og faglig professionalisme. Dvs. den almindelige faglige standard i plejen er konstant udfordret af privatisme og direkte emotionelle relationer, som undergraver den disciplin, der skal sikre kontinuitet, validitet og reliabilitet i hele plejesektoren som kulturstyrende grundlag.

Betragter man den faktisk anvendte sprogbrug, kan man ved selvsyn se den sentimentale magtdominans fuldt udfoldet. Man skriver om ”kærlig kommune”, ”al magt til borgerne”, ”besjæling af plejehjemmene”, ansætter besjælingskonsulenter osv. Ingen kan sætte sig op mod disse slagord og fraser, hvorfor de de facto bliver styrende og samtidig på deres bagside afstumpende, al den stund dém, der kender til forholdene, trækker på smilebåndet og udviser øjentjeneri. Dvs. sentimentaliseringen blokerer for en åben og saglig dialog om, hvordan vi kan indrette vores samfund, så det giver de bedste muligheder for de gamles liv, hvilket involverer allokering af midler og faglig ekspertise. Det er præcist det forhold, som Ældresagen benytter sig af, i sin passionerede pressionspolitik. Den dårlige samvittighed og ønsket om at vise med-lidenhed og sym-pati for de svage.

Hele udbudstilgangen blev institutionaliseret med strukturreformen fra 2007, hvor socialpolitikken de facto blev underlagt beskæftigelsespolitikken, idet der næsten skulle ligge en arbejdsprøvning til grund for tildeling af sociale midler. Alt det liberale nonsens om frihed gennem arbejde, stoltheden ved at være selvforsørgende og alle menneskers behov for at realisere sig selv gennem arbejde blev, om man vil det eller ej, normdannende for snart sagt alle sociale relationer i samfundet. Den institutionalisering af udbudspolitikkens brutale udgrænsning af mange borgere og markedsgrebets vitale placering i styringen af den offentlige sektor var allerede blevet afprøvet gennem fire år i frit valgspolitikken fra 2003.

I takt med at de gamle som levende borgere forsvandt som flydende voks og blev til ”aktivitetsbestemte ydelser”, blev dyrkelsen af de faglige slagord og ikke den obligatoriske og evidente udførelse af fagligheden det meningsgivende element.

Faglig forfladigelse

Overgangen fra faglig professionel alderdomspleje og omsorg til privatpraksis indenfor den offentlige sektor skete ikke som et radikalt og eksplosivt paradigmeskift, men over en lang periode på næsten 20 år. Schlüters ”moderniseringsudvalg” indledte skiftet uden, at det blev til ret mange faktiske handlinger. Det skete derimod op gennem 90’erne, hvor fænomenet ”virksomhedsplaner” blev indført indenfor en række offentlige sektorer. Rationalet var, at ”virksomhederne” hvert år skulle aflægge offentligt regnskab på samme måde som børsnoterede virksomheder. Regnskabet skulle blot bestå i opnåede resultater og fremtidsvisioner. Borgerne skulle så kunne vælge institution ud fra virksomhedsplanernes ”prospekter”.

Fænomenet vakte en vis moro, for ”virksomhedsplanerne” fik ikke den helt store betydning. Men kombineret med stram mål- og rammestyring og ”pose penge princippet” begyndte alvoren i legen at vise sig. I sommeren 2001 satte Venstres nye formand Anders Fogh Rasmussen de ”manglende elementer” ind i fænomenet – markedsgørelse af den offentlige sektor. Overskrifterne blev: skattestop, kortere ventelister, frit valg, forbedret ældrepleje. Borgerne skulle tildeles en større grad af valgfrihed ved, at institutionstilskud skulle omveksles til persontilskud. Som Schlüter havde koketteret med i 80’erne ”havde pengene det bedst i borgernes lommer”. Hertil kom ”kontraktpolitikken” som bærende princip for en kommende Fogh Rasmussen regering. Som konkretisering af en af liberalismens mest fundamentale principper – ”noget for noget” princippet mest krast formuleret af den engelske filosof Hobbes i Leviathan, skulle alle ”transaktioner” i det offentlige bygge på kontrakten mellem den ”selvstændige og myndige borger” og den ”offentlige (eller private) ydelsesleverandør”.

Selv om nogen af de samme tanker havde huseret i Socialdemokratiet op gennem 90’erne og været genstand for voldsomme diskussioner på flere kongresser, overskred Fogh Rasmussens og Venstres program hele det solidaritetsparadigme, som efterkrigstidens velfærdspolitik havde bygget på. Dertil kom, at Venstre var så forberedt, at man med valgsejren efter 2001 tog fat med det samme og i et tempo, som ingen rigtigt troede muligt. Allerede første januar 2003 trådte frit valgsloven i kraft indenfor Ældreområdet. Indskrevet i serviceloven. Ikke noget med en henstilling eller en aftale med kommunerne. Det blev en lov.

Som skrevet tidligere blev grundforholdet i Venstres politik ekstrapoleret med strukturreformen af 2007, hvor hele landets forvaltningsstruktur blev formet efter kontraktprincippet, som samtidigt pressede det professionelle skønsprincip ud til fordel for aktivitetsbetalingsprincippet. De professionelle velfærdsadvokater havde definitivt tabt til de professionelle finansvogtere.

Men hvad indebar paradigmeskiftet egentligt? For det første blev borgeren reelt løsgjort fra sin samfundsforpligtelse. Som kontraktindehaver indgik borgeren i kunderollen, hvor det eneste afgørende er forholdet mellem det aftalte og betalte og ydelsens kvalitet i de givne størrelser. Alt andet er som i et stormagasin fuldstændigt ligegyldigt. Den solidariske og velfærdsforpligtede borgere (i ideal forstand) blev udskiftet med den private kontraktbærende borger (i ideal forstand) og blev til den kontraktliggjorte borger. Den figur har antaget mange forskellige former og redet på mange forskellige konnotationer, men eksisterer i dag som en slags borgernes anden natur i form af den uhæmmede krævementalitet i forhold til hele det offentlige ydelsessortiment. Den indre kerne i den aktuelle plejehjemssag og tilknyttede pårørendeproblematik afspejler forholdet i sentimental og patetisk form. Den kontraktliggjorte borger har over årene taget form af markedets generelle udvikling og er udartet til den forhandlingsfæhige middelklassefamilies servicedominans.

For det andet indebar indførelsen af frit valg og aktivitetsbestemt finansiering, at den enkelte borger (i første omgang de gamle) fik mulighed for at vælge mellem leverandører. Bemærk – ikke frit valg hvad angår ydelser. Det samlede sæt af enkeltydelser blev sat sammen til en aktivitet, der udløste en finansiering. Som på markedet blev det tiden, der kom til at bestemme. Konsekvensen blev selvfølgelig, at alle ydelseskomplekser skulle nedbrydes i enhedsminutter/enhedspriser som forudsætning for udvekslingen mellem det offentlige og det private, mellem kommunen og borgeren og mellem kommunerne, regionerne og staten indbyrdes. Den kontraktliggjorte borger indgik i den relation som kunde, der kunne udløse en ydelse, som igen omsatte en bestemt finansiering i bl.a. plejepersonale i hjemmeplejen. Senere overtog plejehjemmene en del af de samme mekanismer, uden at det blev et lovkrav.

For det tredje indebar indførelsen af disse quasimarkedsmekanismer, at det professionelle faglige skøn måtte ”frigøres” fra ydelsesudøverne og placeres i administrationerne for at sikre de faglige skøns underordning under kontraktbestemmelserne. Man kunne ikke have sygeplejersker, ergoterapeuter, fysioterapeuter, social- og sundhedshjælpere og social- og sundhedsassistenter til at rende rundt og foretage individuelle faglige skøn, når ydelsen en gang var visiteret, og der var indgået kontrakt herom. Selv om det sidste moment her har antaget et utal af konkrete klædninger, ændrer det ikke princippet – den generelle umyndiggørelse af eksempelvis plejepersonalet indenfor ældresektoren. Noget tilsvarende er absolut også foregået indenfor det specielle socialområde og indenfor børn- og ungeområdet, men ikke i helt samme radikale udgave.

Det afsted for det fjerde og ganske afgørende, at der måtte opbygges en ganske omfattende teknisk styringskæde fra den øverste ledelse til den yderste drift. Lag på lag af konsulenter og ”facilitatorer” er blevet ansat til: at udarbejde faglige standarder. Regulere kompetenceudvikling. Rapportere tilbage fra driften til den centrale ledelse. Udvikle og beskrive nye ydelsesformer. Forestå kontrollen af alle økonomiske transaktioner og opmålinger af ydelser for at kunne udarbejde enhedspriser. Udvikling af den nødvendige pligtetik. Begrænse sygefravær. Løse faglige konfliktrelationer osv. Antallet af tilkomne funktioner er legio. Det helt afgørende er dog, at hovedparten af disse nye funktioner henter deres raison d’être fra myndighedsudøvernes og velfærdspersonalets tab af myndighed og indflydelse på egne jobs – fordi de ifølge markedets lov er blevet omdannet til ”udførere”. Og som i lighed med den kontraktliggjorte borger reelt er blevet gjort reelt ansvarsfri overfor samfundsfunds- og forvaltningsetikken. En kunde skal bare have, hvad der står i kontrakten. En udfører skal bare udføre det, han/hun får besked på.

Vi behøver ikke ofre megen plads for at beskrive de ret voldsomme konsekvenser af indførelsen af frit valg i ældreplejen og aktivitetsbestemte budgetter overalt i den offentlige sektor. Nogen konsekvenser er dog mere synlige end andre bl.a. i ældreplejen.

På det systemiske plan er der sket det ganske paradoksale, at hele den offentlige sektor fra de øverste echeloner (Moderniseringsstyrelsen) i staten og koncernledelserne i kommuner og regioner helt ud til det yderste driftsled og tilsvarende tværsektorielt har udviklet en teknokratisk og bureaukratisk strukturdetermineret træghed og konservatisme, som langt overgår, hvad man var vidne til før det ”liberale paradigmeskifte” i 2001. Alene de store problemer den sidste Løkkeregering løb ind med Sundhedsreformen demonstrerer på eksemplarisk vis problemet. Der hersker simpelthen så mange finansielle, transaktionelle og ydelsesmæssige subsystemer, at Sundhedsreformens forslag til en helt ny struktur for det ”Det nære- og sammenhængende sundhedsvæsen” fremstod som et systemisk konfliktbefængt monster. Lige meget, hvor man søgte i reformudspillet poppede flere konfliktsandsynligheder op. Og reformudspillet var på ingen måde dilettantisk. Den indeholdt blot så mange krydsene markedsinteresser i sig mellem stat, kommuner og regioner og private interesseorganisationer, reformen ville være blevet til en slagmark.

Men nu er fokus i denne artikel først og fremmest markedsgørelsens dehumaniserende konsekvenser (ikke en strukturanalyse), for det er jo dem, der i dag er aktuelle i debatten om hele vores plejesektor, men som også er så generelle, at de også viser sig indenfor de andre fag- og forvaltningsområder i den offentlige sektor.

Dehumaniseringens grammatik

En borger får tilkendt en vis ydelse – visiteres til en vis ydelse. Der indgås en kontrakt. Borgeren kan efter visitationen vælge ydelsesleverandør. De forskellige ydelsesleverandører er principielt ligestillede. Borgeren skal have ydelse, hverken mere eller mindre. Når den er udført, fakturerer leverandøren udgiften til bestilleren. Hverken mere eller mindre. Bestilleren tilser med jævne mellemrum, om ydelsen lever op til kvalitetsstandarderne, og den kontraktliggjorte borger kan skifte leverandør ved utilfredshed med ydelsen. Den, der skal udføre ydelsen, får kun formel anerkendelse ved opfyldelse af kontrakten og reel anerkendelse ved at slæbe finansiering til enhedens normering. Hverken mere eller mindre.

Borgeren genstandsgøres, og udføreren fremmedgøres overfor borgeren. Men ikke nok med det. Udføreren fremmedgøres overfor sit fag og sin professionelle etik – dvs. overfor sig selv. Fagets skemata skal jo kun bruges til at navigere efter i grænsetilfældene men ikke i daglig praksis. Her gælder det tildelte ydelsessortiment og tilknyttede beskrivelser.

Over tid indtræder der ganske naturligt en almen faglig fordummelsesproces, der på et tidspunkt slår igennem som faglige forfladigelse og en vis kollektiv ligegyldighed. Det kendes indenfor alle områder, hvor mennesker fratages retten til at udøve deres fag i de funktioner, de er ansat i. Det er ikke et særegent forhold for plejepersonalet i ældresektoren.

Men som jeg var inde på tidligere, følger der med markedsgørelsen en hel hær af eksperter og konsulenter med akademisk grad eller bachelorgrad til at kompensere for tabet af direkte relationer mellem ledere, personale og borgere, der nu er opløst i markedsrelationer. De samme funktioner og lag har tillige til opgave at legitimere den nye struktur og agere ”dannelseslag” og ”paradigme- og diskursformidlere”. Som det gør sig gældende for næsten al liberal retorik, er også sproget, diskurserne og temaerne indenfor store dele af den offentlige sektor og i plejesektoren i særdeleshed blevet fuldstændigt løsrevet fra den reale kontekst. Den kontraktliggjorte borger bliver til den frigjorte borger. I virkelighedens verden oplever vi en voldsom vækst i den kollektive narcissisme. Ny løfteteknologi i ældreplejen, der skal gøre opgaveløsningerne nemmere, kaldes frigørelsesteknologi/frihedsteknologi eller velfærdsteknologi. Indretning af plejehjemmene på en mere imødekommende måde kaldes besjæling. Der tales ustandselig om de ældre som en svag og skrøbelig gruppe, om omsorgspersonalet som samfundsemotionens fortrop, om rehabilitering som frigørelse af indre potentialer, om anerkendende socialfaglige tilgange og så videre og så videre.

Men forløjetheden går ikke upåagtet hen. Dehumaniseringens rå kalkulation, etikforvitrende praksis og opløsningen af almindelige menneskelige relationer i det offentlige forvaltningsrum i en ”noget for noget” relation udløser som underliggende kollektiv rulletekst kognitiv dissonans, fordi den informelle virkelighed konstant tørner sammen med den officielle, hvor skriften, retningslinjerne, de betrædelige veje og den anerkendte etos udlægges af mellemlagene som autoriseret sandhed. Med et moderne udtryk: evidensbaseret autoritet. Der findes ingen anerkendelse udenfor denne magiske cirkel. Den er formet af de egnede – dém, der har skabt kriterierne for, hvad der er evidens, dem, der har fået deres forskning anerkendt som evidens og de mange offentlige mellemkadrer, der fortolker og praktiserer evidensen som myndighed.

Som i enhver liberal argumentation lyder mantraet: kan individet sætte sig ud over sin konkrete situation, hvis det vil. Sker det ikke peger pilen bagud. Det gælder også, når fokus er på markedsmekanismerne indenfor f.eks. plejesektoren. Mekanismerne fremmer efter liberal ortodoksi de bedste og mest innovative egenskaber i mennesket. Hele dette menneskesyn udgår fra én enkel og primitive figur – det egennyttige menneske, hvor hvis alle stræber opad både på merit og på moral på samme tid og med samme intensitet, forbedres forholdene for alle. Derfor drejer det sig i virkeligheden om, der kan skabes tekniske systemer, der fremmer adlingen af mennesket – den fælles egennytte. Afgørende er ifølge ideologien, at alle mennesker har muligheden for at adle sig selv. Falder deres udvikling derimod uheldigt ud, skyldes fejl ikke systemet, men beror på subjektive brister bl.a. i form af manglende indsatser, som igen har afstedkommet ingen eller kun sparsom uddannelse.

Dén liberale argumentation er blevet grundtype indenfor de sidste tredive år forstået som naturaliseret verdens- og menneskeforståelse. Markedsgørelsen af den offentlige sektor kan af samme grund ikke forstås som alene et udvendigt forhold til samfundets øvrige tidsånd – den er tidsåndens materielle bærer.

Overfor den tidsånd kan eksempelvis plejepersonalet i ældreplejen ikke stille meget op, selv om deres reelle virkelighedsoplevelse end ikke danner grænsetilfælde til tidsånden. En sådan dilemmasituation kalder på kollektive og individuelle forsvarshandlinger.

Man kan vende ryggen til den officielle verdensfortolkning. Man kan please tidsåndens protagonister – mellemlagene i den offentlige sektor. Man kan søge anerkendelse ved at praktisere skjult ydelsespriviligering overfor bestemte borgergrupper, der som modydelse giver anerkendelse. Eller blive ”bedst på jobbet”. Man kan passe sit arbejde og tale meget ”om faglighed” som en tingsliggjort entitet, man kan sprænge noget i sig selv som enkeltperson eller som kollektiv for at løse opgaverne ”ordentligt”. Man kan foranstalte små krige med ledelsen, dyrke magisk tænkning og ”katastrofer” og en kollektiv animositet overfor alle de faggrupper, der har magten over en. Man kan dyrke nostalgien som kollektiv samlings- og identitetsfigur. Og man kan vælge at lade stå til og håbe på at slippe nemmest om ved de mange modsatrettede krav. Listen over forskellige måder at håndtere den systemiske kognitive dissonans på er alenlang. Det afgørende er, at markedsforholdet indenfor den offentlige sektor som logisk konsekvens har den kognitive dissonans og nedslidningen af den faglige professionalisme, der i sit udgangspunkt står i modsætning til markedets grundlæggende privatisme. Dissonansen mellem funktionen som offentlighedsperson og den praktisk opgaveudøvelse som privatperson.

Det helt naturlige forsvar, der trumfer alt, er at knytte an til samfundets almindelige sentimentalisering af forholdet til de gamle. Den tabuiserede kompensation, fordi vi på den ene side ikke kan leve med udbudspolitikkens rå overflødiggørelse af alle ikke udbudsfæhige uden at se ind i et moralsk mørke og på den anden side må leve i et samfundssystem, hvis formation bygger på udbudstænkningen og det meriterede menneske. Og hvad knytter bedre an til det sentimentale syn end de ”varme hænders figur” og den patetiske omsorg og evige hengivelser til den ”varme og indlevende følelse”, hvis indre kerne stort set ikke er andet klientgørelse og forventningsløshed som surrogat for den professionelle distances rationalitet og empati. Den samme antiintellektualisme der som liberalismens affaldsprodukt er noget, de højreradikale ideologier spiller på i dag.

Afsluttende perspektiveringer

De mange helt åbenlyse problemer på Kongsgården og andre af de århusianske plejehjem (i øvrigt også i flere andre kommuner) kan ikke finde deres forklaringer indenfor den enkelte institutions rammer. De skal, som jeg indledte artiklen med, findes indenfor en større forståelsesramme, der knytter sig til markedsgørelsen af den offentlige sektor og dennes langsomme men ustoppelige nedbrud. Markedsgørelsen har skabt så mange konfliktflader og efterladt så mange uløste problemer, at det hele tiden er et aktuelt spørgsmål, hvornår en ny skandale afsløres, hvornår kontrakterne ikke indfris, hvornår de forskellige interessentsystemer/fronter støder sammen, hvornår denne eller hin borgergruppe/brugergrupper i deres kollektive narcissisme gør den ene eller den anden problematik til lige netop deres sag.

Sagen på Kongsgården er blot kanariefuglen i processen for de mange små og store og ligeså disparate systemnedbrud indenfor den offentlige sektor, der trods produktivitetsrapporter, ledelseskommissionsrapporter, effektiviseringsrapporter, udvikling af komplicerede styringsteknologier og et hav af konsulentrapporter om dette og hint – men næsten altid med ledelsen som en kollektiv Napoleon på den Hvide hest – ikke længere formår at få en økonomisk udsultet velfærdsstat til at fungere og heller ikke længere formår at dække over den tilspidsede konflikt mellem det offentlige som en forvaltningsstat og som nu som en konkurrencestat, hvor det er konkurrencen indenfor alle områder af statens indre liv, der definerer konkurrencestatens grundlag og ikke forholdet til hverken andre stater eller verdensmarkedet.

Det er en kendt sag, at markedsvirksomheden er nivellerende. Samme habitus gælder selvfølgelig også for det ”indre marked” i hele det offentlige system. Hvad der også er kendt men mindre erkendt er markedets moralske nivellering af alle mellemmenneskelige forhold i takt med, at det som bestemmende faktor trænger helt ind på de private matrikler. I den sammenhæng forbliver al tale om relationsarbejde og borgerlige relationsforhold udvendige forbindelser spækket med selvmodsigelser og selvbedragets farer, så længe accepten af det liberale dogme om det fritstående individ står som uimodsagt grundfigur i tidsånden.

De periodiske systemnedbrud og blomstrende skandaler på plejehjem, i dagtilbud, i botilbud indenfor det specielle sociale område, indenfor psykiatrien eller skandaler i Skat osv. har alle til hobe deres udspring i ”noget for noget” filosofien og kontraktliggørelsen af borgeren og den offentlige forvaltning som igen kun er det konkret samfundsstrukturelle tegn på den liberale ordens langsomme indre opløsning og tab af samfundsdyd.

Nu betyder nivellering faktisk udjævning af forskelle. Man kunne også sige forfladigelse eller afstumpning, hvis ikke det var for deres fordrejede konnotationer. Når dén betydning så knyttes til et fags indhold, system, sprog og disciplin – altså det, der kendetegner professionalisme – og adskiller det fra det private, så får anvendelsen af begrebet den mening, at faget som grundlag for den myndige fortolkning af et problem og begrundelse af efterfølgende handling forfladiges og afstumpes, fordi myndigheden centraliseres og afsnøres fra de problemer og de personer, der konkret skal forestå løsningen. De mange handlingers muligheder forstener til system og omdanner afvigelser herfra til illegitimitet. Rent systemsociologisk medfører denne afsnøring, at fagets og faglighedens diskurs og disciplin udvendiggøres og bliver abstrakt, hvorved det mister sin socialiseringskraft og i samme åndedrag sin modstandskraft og sine antitoksiner overfor private beslutninger, handler, begrundelser og sprog. Offentlighedsuniformen er kun til pynt.

Så når jeg taler om faglig forfladigelse taler jeg ikke alene om nedslidning af fagets prægnans og praktiske betydning, men om systemets evne til at fagsocialisere og vedligeholde denne socialisering som en bestemt subjektstruktur hos f.eks. plejepersonalet. Det er som at træde ind i et uniformsrum uden uniform. Beskyttelsen er der ikke, men det er forpligtelsen heller ikke. Når den tilstand generaliseres, udbredes systemets skrøbelighed, fordi dets integrative potentialer i form af fagsocialiseringens styrke udhules indefra, og den kan ikke kompenseres af konsulentkadrerne, som i kraft af autoriseret meritær adel skal opretholde socialiseringen, selv om grundlaget er forsvundet både som konkret faglighed og som systemisk norm. (alene de mange uuddannede afløsere, der er ansat, bidrager i deres heroiske forsøg på at gøre det rigtige i det daglig til faglighedens overgang fra praksis til stivnet postulat. Heroverfor kan selv den mest velmeriterede AC-konsulent eller bachelor ikke stille noget op. Det økonomiske pres har sat forfaldet i system).

Som sådan handler sagen på Kongsgården ikke om mental eller moralsk forråelse. Sidstnævnte blev allerede sat ud af kraft, da frit valgsloven blev tromlet igennem, og den kontraktliggjorte og ansvarsfri borger blev overladt til sig selv og sin egen forhandlingskompetence.

Rent systemisk handler det om faglige forfladigelse, tab af socialiseringens integrative kraft og i konsekvens heraf igangværende systemnedbrud. Rent samfundsmæssigt handler det om et omfattende politisk, idemæssigt, kulturelt opgør med det liberale flugtpunkt, hvis tråde griber ind stort set over alt. Forstået på den måde, at man ikke meningsfuldt og effektivt kan gøre op med frit valg, kontraktliggørelse af borgeren, ”noget for noget”, konkurrencens og faktureringens effektiviseringspotentiale uden samtidig at gøre op med liberalismens historiske grundfigur og vores anden natur: illusionen om det frie og enkeltstående individ – samfundets mindste enhed. Om ikke for andet, så fordi forplantningsrelationen går forud for individ-dannelsen – hvor selve forestillingen individ-dannelse repræsenterer et contra dictio in adjecto.

Betyder det så, at aktørerne i dramaet på Kongsgården eller alle mulige andre offentlige institutioner kan frikendes for deres indlysende brud på faglige normer og borgerdyd, fordi de i virkeligheden er ofre for liberalismens forbandelser? Selvfølgelig ikke. De og deres kolleger både der og på alle andre plejehjem har pådraget sig meddelagtighed i forfladigelsen ved at acceptere den og afstå fra i det mindste den kollektive protest på den ene side og den patetiske dyrkelse af afmagten og nostalgien på den anden. Men det ansvar deler de som underordnede aktører med de faglige organisationer og politiske partier, der ellers hylder velfærdsstatens principper og ordninger – og ikke mindst værner om det offentliges adskillelse fra det private. De samme kollektive aktører med reel magt til forskel fra plejepersonalet, som i realiteten negligerer den liberale ordning af velfærdsstaten, som blev indført over en periode fra midt i 90’erne op til i dag og alene begræder konsekvenserne. Men det plejepersonale, der lige nu står for skud, deler også ansvar med hele den hær af mellem- og langtidsuddannede konsulenter og ”bachelorer”, der lever af og vogter den liberale merit som adelsmærke, og som hver eneste dag for at fastholde og retfærdiggøre deres positioner må afgrænse sig selv negativt overfor de faggrupper, der er berøvet deres myndighed, deres faglighed og deres mulighed for at træffe rationelt begrundede valg i løsningen af opgaverne.

Som jeg indledte denne artikel med, så bliver det nødvendigt at droppe det moraliserende vrøvl om forråelse af kulturen og de personer, der er i fokus Kongsgårdsagen. Det tjener kun tre formål. For det første at legitimere kritisable grundbetingelser i de offentlige forvaltningsforhold. For det andet at blokere for en politisk og ikke teknisk debat om systemnedbruddet. Og for det tredje essentialiseringen af dominans- og magtforholdet mellem repræsentanterne for meritten og dem uden.

Kongsgårdproblematikken kan blive en ny sag på et andet plejehjem eller anden institution i morgen. Ikke ud fra den kendsgerning, at der findes brådne kar alle steder (for det gør der), men fordi systemets disposition for og kraft til at fastholde og neutralisere dem i den faglige professionelle disciplin er slidt ned. Her skal opgøret stå, og det er politisk.