For lønnsomme sykehus

Langt fra det idylliske inntrykket utenlandske medier har gitt under koronakrisen, lider det tyske helsevesenet av stor mangel på midler og personell.

Denne artikel er bragt i henholdsvis Le Monde diplomatique – Des hôpitaux allemands trop rentables – septembre 2020 og i denne oversættelse fra det norske Le Monde diplomatique nr. 9, september 2020, som Kritisk Debat samarbejder med..

Når vi i Kritisk Debat vælger at bringe en artikel i Le Monde diplomatique om det tyske hospitalsvæsen, er begrundelsen, at de mange problemstillinger, der behandles, kan findes i mere eller mindre udtalt grad i de fleste europæiske hospitalvæsner – også det danske. Der er forskel på privatiseringsgrad. På raten af nedlagte hospitaler. På den forvaltningsmæssige regiplacering. Men hvad angår styringsfilosofi, styringsmetoder, syn på sundhed og sundhedsorganisering og ikke mindst den omfattende underfinansiering gennem tyve år, overgår lighedspunkterne forskellene.

Herefter følger artiklen.

Axel Hopfmann jobbet lenge som sykepleier, men i 2004 ble sykehuset hans i Hamburg privatisert. Han ville heller bli værende i det offentlige enn å jobbe for et stort kommersielt konsern. «Jeg jobber i dag på kontor», sier han. Constanze Weichert hadde vært sykepleier i ti år da hun sluttet på et annet sykehus i Hamburg for å jobbe i eldreomsorgen. «Jeg likte sykehuset», sier hun. «Jeg skulle gjerne vendt tilbake, men ikke før arbeidsforholdene blir bedre.» For Steffen Hagemann var forholdene på sykehuset så vanskelige at han bare holdt ut sju år som sykepleier. «Yrkets image er å ofre seg, noe ledelsen spiller på for å stilne krav», sier han. Stadig flere tyske helsearbeidere kritiserer arbeidsforholdene «som har forverret seg enormt», ifølge intensivsykepleieren Anja Voigt i Berlin. «Jeg husker ennå da vi kunne ta pauser og jeg hadde tid til pasientene. I dag tar jeg en pause en gang i måneden, kanskje.»

Langt fra det idylliske inntrykket utenlandske medier ga under koronakrisen, lider også det tyske helsevesenet av mangel på midler og personell. Både sykepleierforbundene og legeforeningene rapporterer om et skrikende behov for pleiepersonell på sykehusene. En undersøkelse utført av Hans-Böckler-stiftelsen anslår at det mangler 100 000 fulltids sykepleierstillinger.1 Og de stillingene som opprettes i det krevende yrket sliter tidvis med å få søkere.

Tyskland har flere intensivsenger enn de andre vesteuropeiske landene, med 33,9 per 100 000 innbyggere mot 16,3 i Frankrike og 8,5 i Norge.2 «Hadde vi hatt like mange alvorlig syke med Covid-19 som i Nord-Italia, ville vi hatt sengene, ja, men ikke personell til å ta seg av pasientene», sier Nadja Rakowitz, leder for legeforeningen VdÄÄ. Noen måneder før epidemien var det debatt i Tyskland om det var noen grunn til å ha så mange sykehusplasser: En undersøkelse fra stiftelsen Bertelsmann anbefalte å legge ned halvparten av landets sykehus.3 «Så kom koronaviruset, og alle så at det faktisk var bra

å ha mange sykehus og senger», forteller Rakowitz.

Større lønnsomhet

For å forstå disse paradoksene må vi se på de politiske beslutningene som har blitt gjort de siste tiårene. I 1985 åpnet en ny lov sykehusmarkedet på vidt gap for private kommersielle selskaper. Store helsekonsern vokste fram, som Sana, Asklepios, Röhn og Helios (kjøpt opp av utstyrskonsernet Frenesius). Offentlige, ideelle og kommersielle aktører ble alle del av delstatenes helsevesen uten noe skille verken i finansieringsmåte eller hvordan de skulle omtales.

I 2004 innførte Tyskland, i likhet med flere andre europeiske land, stykkprisfinansiering. Det betyr at de får «betalt» for hver lidelse de behandler ut fra en forhåndsdefinert katalog, uansett hvor mange dager på sykehus behandlingen krever. Tekniske behandlinger, for eksempel å operere inn hofteprotese, og kirurgi generelt, er bedre betalt enn naturlig fødsel eller pediatri. Stykkprisfinansieringen er basert på systemet med diagnosis related groups (DRG) som ble innført i USA på begynnelsen av 1980-tallet.4

«Målet med det nye finansieringssystemet var åpenbart å øke lønnsomheten. Det er ikke galt i seg selv, men det dreide seg også om å forsterke konkurransen mellom institusjonene for å redusere antall sykehus», mener Uwe Lübking fra Tysklands by- og kommuneforbund. Bortsett fra universitetssykehusene, som er underlagt delstatene, er de offentlige sykehusene i Tyskland styrt av kommunene og kommunesammenslutningene (landkreis).

Investeringer og innsparinger

Kommunene og landkretsene må dermed dekke eventuelle underskudd hos sykehusene. Noen har blitt tvunget til å selge sykehusene sine til private selskaper, for senere å se selskapene legge ned sykehus de mener ikke er lønnsomme nok. Over 300 sykehus og klinikker har forsvunnet i Tyskland siden år 2000 og 50 000 sykehussenger er borte, mens antall pasienter har økt med flere millioner. Samtidig har de kommersielle selskapene ekspandert stort: I 1992 drev de 15 prosent av sykehusene, i 2018 var andelen steget til 37 prosent.5 I 2004 solgte Hamburg sju sykehus til Asklepios imot innbyggernes vilje: Tre fjerdedeler av velgerne stemte nei i en lokal folkeavstemning.

Når sykehusene blir privatisert konsentrerer de seg ofte om de mest lønnsomme diagnosene. De offentlige sykehusene, som er finansiert på nøyaktig samme måte, havner dermed i et kappløp om inntekter. «Sykehusene har sett hva som er mest lønnsomt i stykkprissystemet, for eksempel hjertesykdommer og ortopedi, og følgelig har de utstyrt seg for disse behandlingene. Jeg mener det er grunnen til at vi har så mange intensivplasser», sier Rakowitz.

En annen særegenhet i det tyske sykehussystemet er den todelte finansieringen. Driftsutgiftene, altså utgiftene til personell, blir dekket av den offentlige sykeforsikringen, mens investeringskostnader, for eksempel i bygningsmasse eller utstyr, normalt må dekkes av delstatene, for både de offentlige og de private sykehusene.

«Delstatene gir for lite penger i en politisk kontekst hvor man er opptatt av å ‘bremse den offentlige gjeldsveksten’», mener Harald Weinberg, som sitter i Forbundsdagen for venstrepartiet Die Linke. Det mangler nær fire milliarder euro i året i offentlige bevilgninger, ifølge beregningene til sykehusforbundet Deutsche Krankenhausgesellschaft. «Dermed blir driftsbudsjettet delvis brukt til å finansiere investeringer. Og sparekniven rammer først og fremst personellet», sier Weinberg.

Streikende helsearbeidere

Stykkprisfinansiering innenfor stramme budsjettrammer har gitt administratorene stor makt over driften av sykehusene. En helt ny yrkesgruppe er dykket opp: DRG-managere, kontrollører og registratorer som har i oppgave å registrere utførte behandlinger i tråd med de over tusen kategoriene i dagens stykkpriskatalog. «Jeg bruker minst 20 prosent av arbeidstiden på registrering på datamaskinen. For legene er det enda verre», forteller sykepleieren Anja Voigt i Berlin.

Lei av den økonomiske logikkens økende grep om sykehusene protesterer tyske helsearbeidere stadig oftere mot systemet. I fjor høst trykket ukemagasinet Stern et opprop fra et titalls leger og legeforeninger som krevde at «legeyrket må reddes»:6 Finansieringssystemet tar ikke hensyn til «pasienter som har spørsmål eller som er redde for smerter, sykdom eller døden», mente de. «Økonomiens diktat har bidratt betraktelig til å dehumanisere legegjerningen på våre sykehus.»

Siden 2015 har også helsearbeiderne streiket flere ganger for bedre arbeidsforhold. Streikene begynte på sykehuset Charité i Berlin. Ved nærmere tjue sykehus i landet har de kjempet fram avtaler om «avlasting». Avtalene fastsetter hvor mange pleiere som kreves for et gitt antall pasienter ut fra tjeneste og personellets erfaring. Underbemannede arbeidsdager gir sykepleiere rett til avspasering.

«Målet med avtalene er å tvinge ledelsen til å ansette mer personell, og det fungerer», sier Michael Quetting, som har ledet forhandlingene for fagforbundet Verdi. «Helsearbeiderstreikene har generelt stor støtte i opinionen, i motsetning til for eksempel bussjåførstreikene. Arbeiderne i helsesektoren kan nå påføre nyliberalismen et nederlag. Det vil i så fall være første gang, og det vil være betydningsfullt for de andre sektorene av økonomien», mener Quetting.

Ny «kommunalisering»

Også innbyggerne i et dusin tyske byer har startet kampanjer for mer personell på sykehusene. I Bayern, Bremen, Berlin og Hamburg har de samlet inn de millionene underskrifter som kreves for å avholde lokale folkeavstemninger. Overalt har myndighetene avvist kravet om mer sykehuspersonell, med begrunnelse at det ikke er en sak som angår delstatene – på tross av at det er de som bestemmer hvordan helsetjenestene skal organiseres.

På kommunalt nivå begynner privatiseringene å sette spor etter seg. De siste årene har flere sykehus også blitt «kommunalisert». I begynnelsen av juni bestemte landkretsforsamlingen i Ludwigslust-Parchim (Mecklenburg-Vorpommern) seg for å kjøpe tilbake et lite sykehus med 74 senger som var blitt privatisert i 1997.

Vedtaket var enstemmig, forteller Stefan Sternberg (SPD), som representerer distriktet i delstatsparlamentet. Like før jul i fjor hadde selskapet som eide sykehuset, et datterselskap av Asklepios, annonsert at det ville legge ned fødeavdelingen, uten å ha forhørt seg med myndighetene eller innbyggerne. «Innbyggerne mobiliserte stort. Og nyheten førte til en debatt om helsetilbudet i rurale områder, og spesielt i tynt befolkede områder», forteller Sternberg. «Kommunalisering er ingen mirakelkur, men når det dreier seg om tilgang til helsetjenester, mener jeg at vi må gå den veien, sammen med en privat partner som har kunnskap om drift.» Prosjektet her er å bevare kontroll over 51 prosent av aksjene, og selge resten til en privat aktør, samtidig som man bevarer forbindelsen til andre sykehus i området som eies av det offentlige. «Vi har ikke innflytelse over finansieringssystemet, men hvis vi styrer flere sykehus, spesialisert på hvert sitt felt, kan vi få til stordriftsfordeler.»

I 2016 tok kristeligdemokraten Michael Koch initiativ til å «kommunalisere» en klinikk i sin landkrets. «De tyske sykehusene er underfinansierte», mener han. «Vedlikeholdskostnadene, altså kostnadene forbundet med å tilby behandling etter behov, må også inkluderes, spesielt i rurale strøk.» Han sammenligner sykehusene med brannstasjoner og politi: «De blir ikke utelukkende betalt etter antall utrykninger.»

Trusselen om tilbakeslag

Misnøyen med underfinansieringen har fått landets regjering til å snu. Siden i vår har sykehusene fått egne bevilgninger for ikke-medisinsk personell uavhengig av stykkprisfakturering. Under koronakrisen fikk sykehusene også penger for senger som ble stående tomme for å ta imot eventuelle Covid-19-pasienter. Altså nøyaktig det motsatte av stykkprisfinansiering, der en seng uten en pasient ikke gir noen inntekt. Men samtidig har epidemien rammet sykehusenes inntekter hardt, ettersom de har utført langt færre operasjoner de siste månedene.

Ingen frykter at debatten om sykehusstengninger skal komme tilbake med det første. Trusselen om et tilbakeslag henger likevel over helsearbeiderne. Midt i epidemien ville delstatsregjeringen i Nordrhein-Westfalen – ledet av Armin Laschet (CDU), som er favoritt til å ta over etter Angela Merkel – tvinge helseutdannede til å jobbe på sykehus. Forslaget vekket mye motstand og ble til slutt skrinlagt. De tidligere sykepleierne Axel Hopfmann og Steffen Hagemann har dermed ennå ikke vendt tilbake til sykehusene.

Oversatt av redaksjonen

Rachel Knaebel er journalist, i Tyskland for Le Monde diplomatique.

1. Michael Simon, «Von der Unterbesetzung in der Krankenhauspflege zur bedarfsgerechten Personalausstattung», Hans-Böckler-Stiftung, oktober 2018.
2. «Beyond Containment: Health systems responses to COVID-19 in the OECD», Organisasjonen for økonomisk samarbeid og utvikling (OECD), Paris, 16. april 2020.
3. «Zukunftsfähige Krankenhausversorgung» (PDF), Bertelsmann Stiftung, Gütersloh, 2019.
4. Se Reinhard Busse, Alexander Geissler, Wilm Quentin og Miriam Wiley (red.), Diagnosis-Related Groups in Europe, Open University Press, Maidenhead, 2011.
5. Kilder: Destatis og Institut Arbeit und Qualifikation ved Universitetet i Duisburg-Essen.
6. «Der Ärzte-Appell: Rettet die Medizin!», Stern, Hamburg, 1. oktober 2019.