Tids- og ydelsesøkonomi i hjemmeplejen
Af Jan Helbak

Offentliggjort: 15. august 2010
Som udløber af sagen om snyd i hjemmeplejen i København er det blevet forslået, at borgere, der er tilknyttet hjemmeplejen i landets kommuner skal have opgivet både den tid og de ydelser, som de er visiteret til. I flere kommuner får de kun opgivet ydelsens karakter. Forslaget er bl.a. kommet fra Ældresagen, men også flere partier har i sommerens løb ventileret muligheden af, at kommunerne ved lov skal tvinges til at opgive den fastsatte tid for ydelserne.

Argumentet lyder, at en sådan ordning gør modtagerne af hjemmehjælp i stand til at kontrollere, om de vitterlig også får de ydelser og den tid, de er visiteret til. Det skulle tilmed skabe større gennemsigtighed og forbedre borgernes kontrol med, hvad der foregår bl.a. i hjemmeplejen. Denne artikel vil gennem en stiliseret beskrivelse af kernestrukturen i hjemmeplejen argumentere for, at forslaget, hvor besnærende det end kan forekomme, ikke vil ændre noget på de grundlæggende problemer.

Ikke noget nyt
Nu forholder det sig faktisk sådan, at en del kommuner indtil for nogle få år siden informerede borgerne om den tid, de var visiteret til. Så det, man nu foreslår, har været udbredt tidligere uden i øvrigt at give borgerne større tryghed eller indsigt i beslutningerne omkring deres pleje og omsorg. Men mere om det senere.

Hovedbegrundelserne for at borgere med behov for pleje og praktisk hjælp fremover kun skulle oplyses om ydelsens karakter og indhold men ikke længere om den tildelte tid var for det første, at de ansatte og borgeren på den måde alene skulle koncentrere sig om selve ydelsen som det vigtigste. For det andet ville det give den enkelte medarbejder større handlefrihed og på den måde styrke den samlede hjemmeplejes fleksibilitet.

Når nu de enkelte ydelseskategorier var velbeskrevne og visitationen af ydelser gennemført efter objektive kriterier, skulle det angiveligt ikke rokke ved den samlede indsats, selv om medarbejderne disponerede over en hel uge i stedet for fra dag til dag. Det skulle med andre ord være muligt for den enkelte medarbejder at tage bestik af borgerens konkrete situation og variere de beskrevne ydelser efter denne, blot borgeren samlet set modtog de visiterede ydelser - og tid.

Intern afregning på tid
Internt skulle der dog fortsat udarbejdes kørelister (sosu-hjælperens/assistentens dagsprogram) og den interne afregning for medarbejdernes udførelse af ydelserne skulle stadig udregnes ud fra visiteret tid. Men, som argumentet lød og lyder, skulle det give den enkelte ansatte større frihed til at disponere sin tid og flytte rundt på tidsforbruget hos den enkelte borger alt afhængig af, hvad der bedst passer i den samlede plan. Dvs. der blev åbnet op for at skære lidt hos den enkelte borger den ene dag, blot den samlede eller summerede tidstildeling blev overholdt. Det skulle "give medarbejderen mulighed for at tage ansvaret for den måde ydelsen leveres på, og også begrunde afvigelser" (referat fra møde den 26. februar 2008 vedr. Arbejdsplanlægning i hjemmeplejen Århus kommune, magistratsafdelingen for Sundhed og Omsorg).

Ideelt set en ganske fornuftig beslutning. For hvorfor skal borgeren egentlig have tiden opgivet? Er det ikke vigtigere, at han/hun får besked på, hvad ydelsen består i? Tiden er jo blot en intern regnemetode, der skal bruges til disponering, fakturering og som objektivt grundlag for betaling til enten de kommunale eller private leverandører af pleje og praktisk hjælp. Så og så mange ydelser til den og den borger til en bestemt tid. Herefter skulle det være ganske enkelt at finde frem til, hvad en medarbejder kan nå på en dag, når møder og transporttid regnes med. Og også et velegnet grundlag for optimering af den samlede hjemmeplejes ydelser.

To målestokke
Men så enkelt, som det fremstilles, er det ikke. Der opstår alvorlige problemer, når der i virkelighedens verden skal regnes med to målestokke. Den ene målestok omhandler ydelsens indhold og omfang, som lovbestemt er beskrevet i kvalitetsstandarder vedtaget af byrådet. Kvaliteterne udgør det faglige grundlag, der visiteres efter. Borgeren får med andre ord oplyst, hvad han/hun kan forvente, når SoSu-hjælperen/assistenten kommer i hjemmet.

Den anden målestok er tiden - den tid som både den konkrete "ydelsespakke" og de enkelte ydelseselementer er udmålt til. (kvalitetsstandarderne er som oftest nedbrudt i flere indsatsniveauer også kaldet "ydelsespakker"). Tiden er i denne sammenhæng bestemmende for de økonomiske dispositioner og faktureringer.

Tidligere fik borgeren som sagt oplyst den tid, som det måtte tage at gennemføre ydelsen. Derved kunne den enkelte borger selv vurdere, om ydelsens omfang rent faktisk også svarede til den tid, der var sat af. Når borgeren ikke længere får oplyst tiden, kan han/hun kun forholde sig til udførelsen af ydelsen. Dvs. borgeren har ikke længere noget grundlag at vurdere på, om der faktisk er tid til at udføre ydelsen.

Men tidsmålestokken hersker stadig som omdrejningspunkt for alle dispositioner i hjemmeplejen. Det er ydelse gange tid, der bestemmer, hvad den enkelte ansatte kan og skal nå på en dag. Og det er også det forhold, der er afgørende for den enkelte hjemmeplejeenheds budget - og ikke mindst budgetoverholdelse.

Rent teoretisk skulle den måde at styre på ikke volde de store problemer, hvis ellers kørelisterne på alle måder er fuldstændig afstemt med den tid, det faktisk tager at udføre den samlede ydelsesmængde på en dag. Men sådan er det ikke og kan det ikke være af både praktiske og principielle årsager.

For det første er kørelisterne bl.a. på grund af kommunernes pressede økonomi ofte overbookede. Dvs. de samlede ydelser gange tid overskrider den normerede daglige arbejdstid. For det andet svarer den ene dag sjældent til den anden ude hos borgerne. Af den grund kan det tage længere tid end normeret at udføre en konkret ydelse ude hos en borger. I de situationer vælter hele regnskabet, og den enkelte ansatte kan meget let risikere at komme bagud. Det sidste forhold optræder ikke som enkelttilfælde men som et gennemgående vilkår, som i øvrigt gælder indenfor andre områder, hvor offentligt ansatte indgår i konkrete relationer til borgerne (bl.a. det specielle socialområde og Jobcentrene).

Men skulle det så ikke afhjælpe de indbyggede problemer i forbindelse med tidsmålingen og dertil knyttede økonomi, når borgeren ikke længere kender tiden? Så kan den enkelte medarbejder flytte om på tiden og give borgeren den visiterede ydelse på et senere tidspunkt. Det afgørende er jo, at borgeren som et gennemsnit modtager den visiterede ydelse. På den måde løser man begge de beskrevne problemer.

Tidsfaktoren den reelle formidler
Nej - så enkelt er det ikke. For i og med borgeren ikke længere kender tiden, står han/hun og medarbejderen overfor hinanden med to forskellige målestokke. Borgeren kender kun ydelsens omfang. Medarbejderen kender både ydelsens omfang og den afsatte tid, og er således den eneste af de to, der ved, om ydelse og afsat tid overhovedet passer sammen. Ja - i det hele taget ved, om der sammenlagt på en dag er afsat tid nok til at klare alle ydelserne/besøgene. På den måde har borgeren og medarbejderen ikke længere den samme viden om, hvad der egentlig bestemmer deres indbyrdes forhold. Ydelsesstandard adskilt fra tid bliver en abstraktion.

Borgeren er alene henvist til at se på, om ydelsen udføres og måden det foregår på. Hvis ikke forventningerne indfris, har han/hun grundlag for at være utilfreds og klage. Borgeren kan ikke være tilfreds med, at der internt rykkes om på den anvendte tid, selv om han/hun måske over en uge alligevel får sin ydelse. Det er for så vidt kun et forhold, der vedkommer medarbejderen og ledelsen, som ikke kan anvendes som begrundelse for den enkelte medarbejders ændrede dispositioner.

Dvs. medarbejderen er som udgangspunkt afskåret fra at gøre borgeren opmærksom på, at der den og den dag ikke er tid til at udføre ydelsen og på den måde søge at opnå forståelse for, at der ændres i planerne. For tiden kendes jo ikke af borgeren. Medarbejderen kunne i princippet blot bilde borgeren noget ind for ad den vej at få mere tid til sig selv.

Tidligere da begge kendte tiden, kunne de tale om, at den visiterede tid ikke rakte til ydelsen - eller det modsatte. Det kan de ikke længere.

Det isolerede ansvar
Derved bliver det den enkelte medarbejder, der skal bære hele ansvaret for, hvis ydelse og tid ude hos borgeren ikke hænger sammen. Det bliver den enkelte medarbejder, der skal forklare borgeren, hvorfor det ikke hænger sammen, og mest af alt bliver det den enkelte medarbejder, der bliver skydeskive, når tid og ydelse ikke passer sammen. Medarbejderen kan ikke længere henholde sig til, at  ydelsen de og de dage ikke stemmer overens med den samlede bookede tid på kørelisterne.

Nettoresultatet bliver, at den enkelte medarbejder skal modtage og klare eventuelle uoverensstemmelser med den enkelte borger. Ledelsen, der planlægger og disponerer den samlede tid målt i forhold til den samlede ydelse, går fri, for tid og ydelse kendes jo kun internt.

I den sammenhæng hjælper det ikke meget, at den enkelte medarbejder selv kan disponere udførelse af ydelsen og indberette afvigelser, fordi det forbliver et internt anliggende. Hvis der så indløber flere klager, eller evalueringerne er dårlige, bliver det medarbejderne, der står med hele ansvaret og problemet. Og de har kun begrænset mulighed for at handle efter et faktisk afstemt forhold mellem tid og ydelse. Det er i sidste instans visitationen der afgør, om den enkelte borger skal have øget eller reduceret tid. Det kan den udførende enhed ikke selv bestemme, selv om det er personale herfra, der har den daglige omgang med borgerne.

Medarbejderne kan således i princippet ikke fakturere faktisk forbrugt tid i overensstemmelse med faktisk observerede behov og problemer. Kun udført visiteret tid kan accepteres som grundlag for fakturering. Selvfølgelig er der altid en mulighed for, at den enkelte ansatte gennem sin leder kan begrunde et ønske om mere tid ved en borger. Men helt så enkelt, som det officielt beskrives, er det ikke. Ofte er det endog en særdeles omstændelig proces. Hertil kommer at ikke alle ansatte er lige gode til at begrunde et behov for en ændret tidstildeling. Der kan således allerede i tildelingsfasen indsnige sig den første forskelsbehandling - netop fordi det er den abstrakte og kalkulerede tid, der er hele omdrejningspunktet.

Hvordan virker sådant et system? Det virker på den måde, at den enkelte medarbejder, der indad til er ansvarlig for både tid og ydelse og udad til kun for ydelse, af sig selv vil gøre alt, hvad der er muligt, for at få de to størrelser til at passe sammen. For medarbejderen kan både stilles til ansvar for uoverensstemmelser fra ledelsens og fra borgerens side uden at kunne forsvare sig og henholde sig til kontraktvilkår, der er kendt af alle involverede parter.

Det kaldes et krydspres og er en af de mest grundlæggende årsager til medarbejdernes oplevelse af manglende indflydelse på eget arbejde og følelse af stor udsathed. I et sådant krydspres sniger tendensen til at manipulere med tiden eller ydelsen sig ind som en helt elementær overlevelsesstrategi, hvilket afstumper de sociale forhold på arbejdspladsen, ødelægger det psykiske arbejdsmiljø og værst af alt isolerer den enkelte, fordi fællesskabet er blevet udhulet og gjort sårbart.

Hjælper information om tiden?
Ud fra det her fremstillede skulle der tilsyneladende være ført argumentation for, at det kan være ganske fornuftigt at genindføre proceduren med at oplyse borgerne om den visiterede tid. Det skulle komme både medarbejdere og borgerne til gode, når alle aktører er bekendt med de faktiske betingelser.

Men forestillingerne holder ikke i virkeligheden. Tid er et abstrakt fænomen, der hvis det genindføres som målestok for forholdet mellem medarbejdere og borgere, blot vil betyde, at det reelle forhold mellem de to parter formaliseres fuldt ud med yderligere tab af gensidig forpligtethed til følge.

Medarbejderen er alene forpligtet til at varetage en bestemt ydelse til en bestemt tid. Et sådant system giver faktisk medarbejderen de ringeste vilkår for at gå ind i den konkrete situation og foretage faglige vurderinger af, hvad der reelt er behov for og handle herefter - selv om det er det, alle taler om, der skal gøres. Borgeren på den anden side kan være ganske ufølsom overfor medarbejderens anstrengte tidsskema, han eller hun skal alene koncentrere sig om at modtage den ydelse i den tid, der er visiteret - uanset om der helt konkret er brug for den eller ej. Og da systemets indretning generelt afsvækker den enkelte medarbejders motivation for at informere om forekommende behovsudsving, opstår der en mulighed for alliancer mellem borgere og medarbejdere "mod dem derinde i visitationen". Eksempelvis kan den enkelte medarbejder "forsinke" oplysninger om, at en konkret borger har brug for mindre hjælp. Det giver et lille tidsoverskud.

Dvs. den informationsmæssige asymmetri mellem medarbejdere og ledelse, der hersker i enhver organisation, forstærkes til et egentligt systembestemmende grundforhold.

Ligeledes er ikke alle borgere lige nøjeregnende med tiden og besidder heller ikke de samme muligheder for at sætte sig ind i systemets forskellige betingelser, hvorfor de enkelte borgere har forskellige grader af styrke og indsigt til at kræve deres ret. Det ved den enkelte medarbejder udmærket og vil således være tilbøjelig til at overholde tiden punktligt hos de borgere fra hvem, man kan forvente klager og tage tiden mindre højtideligt hos dem, der enten føler det uværdigt blot at kræve sin ret eller i solidaritet med den fortravlede medarbejder eller af frygt for konsekvenserne accepterer ikke at modtage den tildelte tid.

Det afgørende er, at tiden skydes ind som bestemmende for det forhold, der udspinder sig mellem den professionelle medarbejder og borgeren. Selvfølgelig kan de hver dag drøfte, hvad der skal gøres og hvad der kan undlades eller udsættes, men reelt er denne fælles og gensidige drøftelse og beslutning underlagt de to abstrakte normer - ydelsesstandard og tid. Og hvis borgeren generelt skal undgå at blive snydt, må pågældende holde sig til det formelt tildelte. På den anden side må medarbejderen for at beskytte sig selv både overfor ledelsen i systemet og borgeren holde sig til normen - fornuftigt eller ej. Men hvis normen så ikke kan overholdes, fordi kørelisterne er overbookede, eller hvis vedkommendes faglige skøn tilsiger et større tidsforbrug end det visiterede hos enkelte borgere, giver det næsten sig selv, at den sikreste form for tidsmanipulation er at tage minutter fra de borgere, hvor risikoen for klager er mindst sandsynlig eller tegne et billede af borgeren som mere tidskrævende end det, visitationen er nået frem til. Pointen er, at uanset hvor meget de enkelte aktører taler sammen, vil deres relationer til hinanden være styret af de to omtalte abstrakte målestokke.

Opgør med tidsøkonomien
Som det fremgår, vil genindførelse af information om tidstildelingen hverken hjælpe medarbejderne eller borgerne på trods af forslagets besnærende logik. Tværtimod vil det tilsløre det forhold, at der stadig manipuleres med tiden, at borgerne ingen indflydelse har på, hvad de tildeles af ydelser og tid, og at borgerne har ganske forskellige og ofte socialt bestemte betingelser for at modtage det, de faktisk er stillet i udsigt. Ligesom de i øvrigt også er forskelligt stillet i den situation, hvor ydelsen udmåles og visiteres. Nogle borgere er som bekendt dårligere til at "forhandle" deres situation - en visitation er strengt taget ikke andet end forhandling - end de borgere, der kan mobilisere tilstrækkelig med modmagt til at forbedre deres ydelse. Det kan være gennem stærke pårørende eller kendskab til, hvorledes en sag skal skæres, så den presser den visiterende medarbejder.

Illusionen om visitation efter objektive kriterier er og bliver en illusion. For det første er kvalitetsstandarder kun formaliserede gennemsnitsstørrelser, der i sagens natur passer til alle og ingen. For det andet er tildelt tid også en gennemsnitsstørrelse opmålt efter gennemførelse af en række konkrete ydelser, der efterfølgende er konverteret til gennemsnitsnorm og bestemt pris. Og for det tredje er alle kriterier i det offentlige system fastfrosne fortolkninger af givne forhold i et magtsysstem, hvor præmisserne er politisk bestemt og ideelt set afspejler magtforholdene i samfundet.

Så hvordan man end vender og drejer det, havner man i en situation, hvor dem der skal hjælpe og dem der skal hjælpes underordnes tidsøkonomien og fremmedgøres overfor hinanden. Og man kan hverken tale sig ud af dette systemiske forhold og den devaluerede gensidige forpligtethed mellem medarbejder og borger eller kompensere gennem moralsk oprustning og kurser i faglig etik og hvad ved jeg. For det, der virkelig betyder noget - den økonomistyrende tid som steriliseret magt - sætter sig igennem som den egentlige normsætter, når det kommer til stykket.

Ledelsen er forpligtet på budgettet. Teamlederne er forpligtet på budgettet. Og medarbejderne forpligtes på budgettet. Og budgettet er i alt væsentligt baseret på ydelse gange tid. Ingen er således kvalitativt forpligtet overfor hinanden, men indgår alene i formaliserede forhold styret af tid og standarder - altså gennemsnitsstørrelser, der passer til alle og ingen.

Så hvis det politiske system - især oppositionen - og de faglige organisationer virkelig vil rydde grobunden for snyd, tidsmanipulation, udbrændthedskultur og vilkårlighed rækker de foreslåede kontrolforanstaltninger ikke. Det samme gælder hvad angår etisk ekscersits og "opgraderingskurser". Man må gå radikalt til værks - dvs. gå til roden - og fjerne grundlaget, som er og bliver frit valgs loven fra 2003.

Det er denne lov, der med sin institutionalisering af markedsstyringen, nødvendiggør tidsøkonomien og formaliseringen af forholdet mellem medarbejderen og borgere sat på en gennemsnitsformel. Overbookningen og den pressede økonomi udnytter blot det tidsøkonomiske princip, men skaber det ikke.

Alternativt kunne man tage det, som det politiske system taler så meget om, alvorligt. Dvs. tage udgangspunkt i borgernes faktiske behov. Det kan hverken gøres på baggrund af bestemte standarder eller tid, men alene gennemføres i det forpligtende daglige forhold mellem borgere og medarbejdere. Dermed ikke sagt, at man kan undvære idealstandarder, procedurer, retningslinjer eller overslagstid. Selvfølgelig kan man ikke det, for selv det bedste forhold mellem offentligt ansatte og borgerne er et magtforhold. Derfor skal det selvklart reguleres. Men reguleringen og ressourcetildelingen vil i så tilfælde foregå på grundlag af den faktisk bestemte indsats og den faktisk anvendte tid. Herved opnås der også en reel overensstemmelse mellem medarbejdernes ansvar og faktiske indflydelse på de beslutninger, hvis overholdelse vedkommende holdes ansvarlig for.

Men mere end det. Der opnås mulighed for, at de enkelte faggrupper (sosuhjælpere/assistenter, sygeplejersker, ergo- og fysioterapeuter) reelt kan arbejde sammen for at skabe en helhedsindsats overfor den enkelte borger. Og det bliver muligt i virkelighedens verden at lægge planer, der kan understøtte borgernes funktionsvedligeholdelse i det lange perspektiv. Dvs. realisere de forebyggende og selvstændiggørende tiltag, som der tales så meget om, selv om tidsøkonomien indtil nu har ladet det forblive ved snak.

Det overflødiggør hverken behovet for ledelse og tilsyn endsige demokratisk kontrol, men det gør det muligt, at det kommer til at foregå i forhold til de handlinger, der rent faktisk foretages, og hvor det store flertal af samtlige aktører vil have en interesse i, at det som besluttes også gennemføres.

Borgeren eller de ældres interesseorganisationer opnår mulighed for at øve indflydelse på, hvad der skal sættes i værk både overordnet og i det daglige. Med andre ord en større grad af frihed for den enkelte borger end blot friheden til at vælge leverandør. Medarbejderne opnår mulighed for at anlægge faglige skøn og under ansvar handle her ud fra. Lederne får mulighed for at udøve faglig ledelse og begrunde ressourceforbruget praktisk og indenfor de givne rammer sikre den højeste grad af fleksibilitet.

Kort og godt der skabes grundlag for at opbygge et arbejdsklima og en kultur baseret på tillid fremfor et regime, hvor mistillid og ansvarsløshed er et grundvilkår, og hvor moral degraderes til kompenserende impotens. Og ikke mindst et grundlag, hvor borgeren genindsættes i sin rolle som borger med de rettigheder og forpligtelser, der følger med, og frigøres fra sin tvangsstilling som isoleret forbruger af offentlige ydelser. Den mest umyndiggørende og ydmygende situation en hvilken som helst borger kan komme i.