Er normalitet en diagnose?
Af Einar Baldursson

Offentliggjort: 15. juni 2010
Normalitetsdiagnostik
Er normalitet blot et begreb for det uomtvisteligt gode, eller er normalitet et ideal, en stræben som lykkes for os i varierende omfang.  Her er vi allerede ved at kredse os ind på det nyeste nye i diagnostik: normalitetsdiagnostik.

Begrebet normalitet synes helt logisk at implicere eksistensen af det abnormale. Det abnormale forbindes som regel med sygdom. Så derfor må en diskussion om normalitet næsten nødvendigvis også handle om sygdom og sundhed.

Sundhedsidealet
Lad os først spørge: hvad er sundhed? I overensstemmelse med den nuværende periodes newspeak og positive psykologi kunne vi sige, at sundhed er en kvalitet, som man kan have i varierende omfang, hvor sygdom så ikke blot er fraværet af sundhed, men en distinkt kategori for sig selv. Altså er man syg, så hører man til en kategori, som skal beskrives særskilt. Omvendt er man sund, så skal en anden beskrivelse italesættes. Ligesom man kan være syg i et varierende omfang, kan man også være rask i et varierende omfang. Ud fra denne tilgangsmåde kan man tale om sundhed, som en (ideel) tilstand, som man kan tilnærme sig. Sundhed er altså ikke blot fraværet af sygdom men tilmed en positiv kategori med en række distinkte træk. Tonen blev allerede slået an af WHO (World Health Organization), som i 1948 fastslår, at sundhed skal betragtes: " as a "state of complete physical, mental, and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity" (s. 28).

Sundhed Plus
Til grund for denne opfattelse lå en sympatisk holdning til, at man ikke kunne nøjes med at bekæmpe sygdom, men også måtte forholde sig til livet i øvrigt. I dag er denne holdning imidlertid grundlaget for en sundhedsopfattelse, hvor der fokuseres på tillægskvaliteter. Når man ikke nøjes med at være "ikke-syg" er grundlaget lagt for sundhed, som et mål, man kan realisere i et forskelligt omfang. Dermed er sundhed blevet en optimeringskategori. Man nøjes ikke med at undgå det sundhedsskadelige, men søger det sundhedsfremmende, og sundhed er en optimal tilstand, som er ens for alle. Man skal ikke blot undgå en livsstil, der indebærer fedme, og som følge heraf en række sygdomme, man skal også være i besiddelse af en veltrænet krop og have en optimal BMI. Man skal ikke nøjes med at undgå fede og søde madvarer med masser af mystiske kemiske tilsætningsstoffer, man skal søge madvarer med sundhedsfremmende egenskaber. I sin mere benigne form er disse holdninger med til at fremme produktionen af økologiske madvarer, i sin mindre benigne form er de med til at understøtte udviklingen af madvarer med tilsætning af angiveligt sundhedsfremmende komponenter.

Sundhedsstræben som smerte uden ende
Denne fokusering på positiv sundhedsfremme indebærer, at et sundt liv er blevet til en kamp om at leve op til sammenligningsgruppens ideelle normer; en understøttelse af kulturforhold som gør den sunde (og præsentable) krop til et anstrengelses- og opnåelsesresultat. Det er altså blevet ret indsatskrævende og i sidste instans belastende at søge sin sundhed. Kontraintuitivt er denne stræben efter det ideelle og optimale formentlig en del af forklaringen på lidelser som anoreksi og bulimi.

Det var næppe, hvad de velmenende forfattere til WHO's dokument 1948 havde forestillet sig. Men de åbnede døren, som selvrealiseringsbevægelsen er gået igennem. Livet kan og bør kun leves som selvfokuseret anstrengelse for at opnå den optimale psykiske og fysiske sundhed.

Høj på sundhed
Det skal dog fremhæves at der findes flere, delvist upåagtede veje til sundhed og lykke. For eksempel viser det sig, at hvis man er høj, er man også åben, ekstrovert og mere begavet (sådan rundt regnet). Det betyder så at man i sit liv vil opleve mere lykke og succes. Så foranstaltning til højdefremme, er en oplagt vej mod mere sundheds plus (Richards, Hardy, Kuh og Wadsworth, 2002). Ifølge amerikanske data stiger livsindtjeningen med ca. 2 procent for hver 4 cm, man overgår den gennemsnitlige højde. I den nuværende krise, kunne man derfor pege på højdefremme som indsats for bedre dansk konkurrenceevne, og samtidig følge Mankiw og Weinzierl (2010) og indføre en særlig højdeskat. Gennemsnitshøjden stiger fortsat (dog langsommere end før), og derfor vil en sådan skat derfor levere stigende indtjening til staten i årene fremover. Da der samtidig er flest over gennemsnitlig højde blandt de mere velhavende, ville en sådan skat til og med vende den tunge ende opad

Rig på sundhed
Den bedste opskrift på sundhed+ er imidlertid ikke højde og slet ikke drøjde. Det er slet og ret god økonomi. Gevinsten er dobbelt hvis man er rig og opfatter sig selv som respekteret og eftertragtet. Kombinationen og rigdom og selvbehag indebærer længere liv, med mindre sygdom, både fysisk og psykisk.  Man er altså vel havende, og her indfanger et ord hele sandheden.  De velhavende er samtidig ikke blot normale, men "normal plus".

Omvendt forholder det sig med de fattige, de marginaliserede og de arbejdsløse.  Med undtagelse af ganske få sygdomme som det er dyrt at få, forekommer enhver form for sygdom og psykisk lidelse i langt højere grad i denne gruppe. Så hvis god sundhed og normalitet plus er et velhavertræk, så er det "for de andre" sygdom og helt logisk "abnormalitet".  Ultimativt vil de fattige altid være de "abnormale".

Kan et sundt liv kurere fattigdom?
Går man tilpas langt tilbage i tiden (70 til 100 år), var den dominerende holdning, at dette velkendte faktum måtte skyldes det absolutte i fattigdommen. Med det menes sult, boliger som var kolde og fugtige, ringe mulighed for medicinsk behandling og generel brutalisering af livet. I dag - endnu - er de fattige i Danmark jo ikke nødlidende. De fleste bor under fornuftige boligforhold, de spiser måske ikke sundt, men sulter dog ikke og har adgang til et offentligt finansieret sundhedssystem.  Alligevel forbliver de "abnormale" med en overvægt af kriminalitet, sindssygdom, misbrug, dårligt helbred, usunde spisevaner og livsstil. Hvorfor dog det? 

Selvværd kommer man ikke gratis til
Det handler om social sammenligning. Alt tyder på, at evolutionen har udstyret os med et energiforvaltningssystem, som vurderer gevinsten ved indsat. Hvis der er antagelse om, at vi kan vinde noget socialt væsentligt ved at involvere os, stiller systemet ressourcer til rådighed i overensstemmelse med det forventede udbytte. Hvis udsigterne til væsentlige sociale gevinster er små eller ingen, opfører systemet sig tilsvarende passivt. Der er for så vidt gode grunde til dette. Alt andet lige er konservering af energi en fornuftig strategi. Der er ingen grund til at sætte systemet op i højt omdrejningspunkt, når det handler om uvæsentlige udfordringer. Hellere satse stort, når der er grund til det.

Marginaliseringens pris
Problemet er blot, at hvis man over længere tid befinder sig i en socialt underordnet position, ændres systemet til en stadig mere passiv tilstand, der risikerer at blive permanent. I det forløb ændres psyken således, at der kan opstå permanent nedstemthed (der ligner depression på prik og øger risikoen for depression), immunsystemet hæmmes, og de mennesker, der rammes på den måde, bliver mindre opmærksomme på at tage vare på sig selv. Så længe man kan se sin (lave) sociale status som udtryk for, at man ignoreres eller overses, udløser det en aktiv søgning efter muligheder for at vinde accept og forøget social status. Hvis (når) man kommer i den situation, at man føler sig ekskluderet, medfører det tilbagetrækning og passivitet (Moulden et.a., 2009). Stress bidrager i høj grad til denne udvikling. Alt tyder på, at oplevelsen af (især længerevarende) stress, medfører øget negativt fokus på ens position i et socialt (ikke blot i en konkret og aktuel social relation men som negative forestillinger om ens position i f.eks. et samfundsmæssigt) hierarki (Gordero & Sandi, 2007).

Den rationelle elendighed
Det psykologiske system, som bidrager til disse problemer, er ikke irrationelt, tværtimod. Dette system er helt igennem rationelt. Men det er ikke udformet med hensyn til at håndtere et samfund der på livstid indespærrer mennesker i social underordning. De negative konsekvenser skyldes altså ikke "psyken" og "individet", men miljøets indflydelse. Så hvis "de fattige er abnormale", så er det udtryk for de sociale omstændigheder.

Dette er et af flere eksempler på, at normalitetens psykologiske og hjernefysiologiske grundpiller også medvirker til mange af de problemer, som kendetegner det moderne liv. Sygdom er nogle gange, måske ikke så meget et udtryk for noget abnormalt, men normalitetens "mørke" side.

Patologisk optimisme
Således må man tro om igen, hvis man antager at normalitet og realisme har noget særligt med hinanden at gøre. Normale mennesker har urealistiske og ulogiske forestillinger om egne evner, mener at de i fremtiden kan opnå succes og undgå nederlag, at de kan styre rent tilfældige begivenheder, at egne resultater skyldes egne evner, mens manglen på succes skyldes ydre omstændigheder, undervurderer omfanget af de opgaver de tager på sig, har overdrevne antagelser om egen intelligens og evne til at gennemskue andre (Dunning, 2005). Kort sagt, så er normale mennesker patologiske optimister. Til gengæld er depressive mennesker forbavsende gode til at bedømme personlige og sociale forhold. I modsætning til "normale" overdriver de ikke det positive indtryk, de gør på andre. De har en realistisk opfattelse af i hvor høj grad positive resultater skyldes egne fortræffeligheder og kan udmærket forstå, at nogle gange skyldes vores manglende succes, at evnerne ikke slår til. Depressive mennesker er bedre til at bedømme sandsynlighedsforhold og erkende, hvornår de ikke har kontrol over egne forhold. Det betyder så, at behandlingen af depression ikke mindst handler om at genetablere en patologisk optimisme. For at være rask, må man være en smule syg.

Forfulgt og overvåget - ja selvfølgelig
De fleste af os oplever perioder, hvor vi mener os forfulgt, eller at der som minimum er nogle, der vil os ondt eller skjuler deres sande hensigter, arbejder med en hemmelig dagsorden, taler ondt om os bag vores ryg og så videre. Når mennesker er særligt selvbevidste, overvåges og vurderes (eller tror at dette forekommer), har man en tendens til at overvurdere i hvor høj grad, man er fokus for andres opmærksomhed. Dette medfører så en tenens til at læse motiver (ofte negative) ind i andres adfærd over for en selv, eller det de foretager sig, når man selv er til stede. Dette medfører en tendens til mistillid og mistænksomhed (Colby, 1981; Fenigstein & Vanable, 1992). Som regel indebærer disse tanker "blot", at vi bruger mere energi på at orientere os i den sociale omverden og er særligt vagtsomme. Sådanne forestillinger optræder ofte i perioder med stress, og forsvinder når belastningen ophører.

Den usynlige ven
Hallucinationer antages ofte at være et kernesymptom ved skizofreni. Den græske filosof Sokrates havde en "daemon" som talte til ham og tilbød råd om såvel moralske som politiske spørgsmål. Sokrates er ikke alene. En svensk undersøgelse viser at 71 procent af ældre, som for nylig har mistet en ægtefælle, oplever hallucinationer eller lignende, som omfatter den afdøde partner. Denne oplevelse er mest almindelig blandt de, der beskriver deres samliv, som meget lykkeligt (Ibid). En omfattende amerikansk undersøgelse fra 1991 peger på, at mellem 11-13 procent oplever en eller flere episoder med hallucinationer (Tien, 1991). Dette og en række andre undersøgelser peger på, at mindst 10 gange flere oplever en eller flere episoder med hallucinationer end de, der diagnosticeres som skizofrene eller behandles for psykotiske tilstande (Bentall, 2004). En lidt bredere definition af hallucinationer, der også omfatter de alment acceptere religiøse udtryk for sådanne oplevelser, peger på, at andelen er meget større.

Disse overvejelser stiller ikke spørgsmålstegn ved, at svær psykisk lidelse forekommer, de peger sådan set blot på, at der kan være problemer med måde, vi afgrænser den på.

Det perfekte snit
Når selvrealiseringsbevægelsen bestemmer krop og psyke som et socialt fremvisnings- og konkurrenceobjekt, er det ikke svært at se, hvordan udbredelsen af kosmetiske operationer, hvor skønheden frembringes gennem investering i kirurgiske indgreb på sin særlige depraverede måde, passer fint ind i kampen for optimal sundhed og velvære. For nogen virker det. Skønhedsoperationer med fx penisforlængelse, brystforstørrelse, fedtsugning, læbeudfyldning og muskeloppustning vil for nogle være opskriften på en mere positiv selvforståelse - i hvert fald for en stund. Ret beset er markedet for skønhedsoperationer blot det mest velkendte eksempel på formalitetsforbedring. Allerede nu - og i meget betydeligt omfang fremover - vil de mest hyppige former for sådanne indgreb være i form af medicinsk normalitetsforbedring.

Medicinsk forbedret normalitet
2004 bragte Nature Reviews Neuroscience en artikel, hvor en række forskere med baggrund i jura, etik og neurovidenskab rejser en række centrale spørgsmål med fokus på de stadig mere omfattende muligheder for ikke at behandle sygdom ved hjælp af medicin men for at forbedre almindelige mennesker normale psykiske, hjernefysiologiske og fysiske funktionsniveau. Forfatterne peger på, at dette allerede foregår.
  • På flere amerikanske skole overgår antallet af børn, der behandles for ADHD, langt de mest radikale estimater af udbredelsen af ADHD. Det vil sige, at medikamenter, der anvendes til behandling af ADHD, også bruges til "normalitetsforbedring". Man vurderer, at alt op til 16 procent af de studerende ved højere læreanstalter bruger sådanne medikamenter.
  • Der er ingen tvivl om, at Viagra bruges af langt flere end de, der opfylder de medicinske kriterier.
  • Mange, der bruger anti-depressiv medicin, gør det fordi, de mener, at der er afledte virkninger i form af stemningsforbedring, selv om man ikke fejler noget.
  • Der er en række medikamenter på vej, der forbedrer hukommelse og opmærksomhed. Der er ingen tvivl om, at de vil finde en bred anvendelse.
  • Kunstnere har igennem århundreder eksperimenteret med kreativitetsfremmende stoffer (med meget varierende held). Det er sandsynligt, at flere af de medikamenter, der er undervejs, vil kunne bruges til sådanne formål.
Set ud fra et lighedsstandpunkt kan man hente en vis trøst i det faktum, at flere af disse medikamenter styrker kognitive ressourcer hos de, der præsterer dårligt, men hæmmer disse ressourcer hos de, der ligger i den høje ende.

Er normalitet normen?
I denne sammenhæng er spørgsmålet ikke om denne udvikling er positiv eller negativ. Det handler blot om at påpege, at sammenhængen mellem sygdom og behandling i stigende grad bliver brudt. Når normalitet kan "behandles", er "sygdommens" behandlingsmæssige privilegium brudt. Hvis sundhedsoptimering kan medføre sygdomsfremmende adfærd, er normalitetens krav på at udgøre det normative standpunkt blevet brudt.

Det, vi sygdomsbehandler, må være sygdom Og det bringer os tilbage til sygdomsbegrebet. Generelt betragtet er det sygdomsbegreb, der antages i kulturen og forvaltes af sundhedsvæsenet, relativt tilfældigt og uden logisk konsistens. Hvis vi definerer sygdom som en forandring, der kan medføre fatale følger for den enkeltes velfærd, så burde nærsynethed blive klassificeret som farlig sygdom. Til trods for at stress medfører et stort antal sygefraværsdage og kan medvirke til alvorlige såvel psykiske som fysiske lidelser, er der ingen formel diagnostik for stress. Til en vis grad kan man sige, at det, der kan behandles medicinsk, vil efterfølgende blive defineret som sygdom.

ADHD er det godt eksempel.  Så længe man ikke kunne behandle børns "urolighed" ad medicinsk vej, var der ingen grund til at have en diagnose for "abnormal urolighed".  I det øjeblik man har et medikament der kan fremme rolighed, må der udvikles en sygdomsdiagnose som berettiger behandling af børns "abnormale urolighed". Det normale bliver ofte omklassificeret som abnormalitet, når der opdages medikamenter der kan forandre det normale i en ønskelig retning.  Derfor kan det forudsiges at når der fremkommer medikamenter til medicinsk behandling af stress, vil man straks have en diagnose til sin rådighed.

Set ud fra dette standpunkt er normalitet blot et restbegreb. Det er den del af populationen for hvem, vi endnu ikke har bud på effektiv medicinsk behandling.

Positiv normalitetsforbedring
Den positive psykologi, med dens opdeling af følelser i en positiv og negativ gruppe, kan meget vel være med til at bane vejen for en medicinsk normalitetsforbedring.  Hvis man kan mindske omfanget af negative følelser ved passende medicinsk diæt, er der vel ingen grund til at betænke sig.

Der er to problemer ved såvel den positive psykologi som ved denne tankegang. Meget tyder på at selve opdelingen af følelser i en positiv og en negativ gruppe er helt fejlanbragt. Jalousi er en følelse, der ikke får meget positiv presse. Imidlertid tyder meget på, at oplevelsen af jalousi er stærkt medvirkende til både adfærd, der styrker og bevarer tætte følelsesmæssige bånd, og medvirker til at fremme udviklingen af dybe og stærke sociale følelser. Traurighed, kedsomhed, tristhed, tvivl og utilfredshed er alle eksempler på følelsesmæssige tilstande, som efter alt at dømme er tæt samhørende med udvidet mental fordøjelse og fremmer kreativitet. Listen kan blive meget længere.

Et udvidet normalitetsbegreb
Spørgsmålet er om den vej, vi skal gå (med eller uden medicinsk normalitetsforbedring), bør handle om en problemorienteret men udvidet normalitetsforståelse. En som inkluderer i stedet for at ekskludere, som udvikler og forebygger. Sådanne valg vil aldrig blive absolutte, det handler om retning. Men det er vel på tide at skifte retning.

Litteratur
Colby, K. M. (1981). Modeling a paranoid mind. Behavioral and Brain Sciences, 4: 515-560.
Dunning, D. (2005). Self-insight: Roadblocks and detours on the path of knowing thyself. New York: Psychology Press.
Farah, M., J. et. Al. (2004). Neurocognitive enhancement: what can we do and what should we do? Nature Reviews Neuroscience 5: 421-425.
Fenigstein, A., & Vanable, P. A. (1992). Paranoia and self-consciousness. Journal of Personality and Social Psychology, 62: 129-138.
Gordero, M.I., Sandi, C. (2007). Stress amplifies memory for social hierarchy. Frontiers in Neuroscience. 1 (1): 175-184.
Mankiw, G. N &  Weinzierl, M.(2010). The Optimal Taxation of Height: A Case Study of Utilitarian Income Redistribution. American Economic Journal: Economic Policy, American Economic Association, vol. 2(1): 155-76.
Molden, D., C., et.al.  (2009) Motivations for Prevention or Promotion Following Social Exclusion: Being Rejected Versus Being Ignored- Journal of Personality and Social Psychology, (2): 415-431.
Tien, A.Y. (1991). Distribution of hallucinations in the population. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 26: 287-92.
World Health Organization (1948). World Health Organization constitution. I Basic Documents.