Privatisering i velfærdsstater - fra familie til det offentlige til markedet?
Af Bent Greve

Offentliggjort: 15. juni 2010
Indledning

Velfærdsstater har i en række lande gradvist overtaget en række af de opgaver med pasning og pleje, som tidligere blev varetaget i hjemmene. Overtagelser, der var nødvendige for at sikre vækst i økonomierne, og som samtidig gav mulighed for ligestilling i relation til arbejdsmarkedet. Velfærdsstater har også investeret i uddannelse og bedre sundhed samt en høj grad af økonomisk tryghed.

Derfor har privatiseringsdiskussioner historisk i høj grad handlet om - og i hvilket omfang - den offentlige sektor i en række lande skulle eje egentlige produktionsvirksomheder og finansielle institutioner. Der har eksempelvis eksisteret en lang række offentlige forsyningsvirksomheder på områder, hvor der var naturligt monopol (typisk vand, varme og elektricitet). Markedsfejl - og herunder naturlige monopoler - har været vigtige i relation til offentlig levering, finansiering og styring.

Den danske stat har kun - sammenlignet med andre lande - i mere begrænset omfang ejet egentlige produktionsvirksomheder, men der har dog været ejerskab til eksempelvis tv, telefon, vand, varme og elektricitet og enkelte andre virksomheder eksempelvis indenfor transport området. I de seneste årtier har der været en bevægelse i retning af, at tidligere tiders levering af varer og tjenester inden for en række områder er overgået fra at være varer og tjenester, som alene kunne leveres af det offentlige, til områder med stor privat deltagelse. Det vil sige, de har udviklet sig fra at være offentlige goder til i højere grad private goder.

Det gælder inden for eksempelvis tv, telekommunikation og transport. TV-signaler var historisk et offentligt gode, men med moderne teknologi kan der tages betaling og skabes et marked for tv-ydelser. Ud over områder som har bevæget sig fra at være naturlige monopoler, har det offentlige på en række forsyningsområder i stadig større udstrækning benyttet sig af private leverandører, eksempelvis i relation til levering af mad, rengøring, kollektiv transport og pasning af grønne områder. Dertil kan føjes, og det vil være i fokus i denne artikel, en stigende anvendelse af private leverandører inden for de mere klassiske velfærdsområder, især drevet frem af borgernes mulighed for at kunne og skulle have mulighed for at foretage et "frit valg".

Men inden den mere specifikke analyse af ændringer på velfærdsområderne først nogle principielle betragtninger om offentlig eller privat levering.

Nogle principielle betragtninger
Det er principielt i forhold til adgang til ydelser ikke nogen nødvendighed, at det er det offentlige, der leverer de pågældende ydelser. Afgørende for adgangen vil i højere grad være de regler og andre bestemmelser, der styrer tildeling og betaling for ydelsen. Dermed er beslutning om kriterier for adgang og finansieringen af de velfærdsmæssige ydelser i langt højere grad relevant[1].

Et klassisk argument for at anvende private leverandører har været, at de ville kunne udføre arbejdet mere effektivt og billigere end den offentlige sektor. En anden variant af det argument handler om, at hvis kommunerne ikke bruger flere penge end hos den billigste leverandør, ville der kunne spares mange penge til finansiering af velfærdsstaten[2].

Men for at en privat leverandør skal kunne være billigere, vil det kræve, at en eller flere af følgende betingelser er opfyldt:
  1. De private organiserer arbejdet mere hensigtsmæssigt og er mere produktive.
  2. De private betaler en mindre timeløn til de ansatte.
  3. De private leverer en mindre kvalitet.
  4. De private 'flødeskummer'.
  5. Transaktionsomkostninger ved kontrol og udbud til private leverandører er marginale.
Det kan teoretisk ikke afvises, at en privat leverandør, som specialiserer sig, vil være i stand til at yde flere ydelser med den samme personaleindsats. Specialisering som drivende en større effektivitet frem er eksempelvis set inden for sundhedsområdet, hvor der foretages flere af den samme type af operative indgreb og dermed opnås en større rutine gennem en samling af en række specialer på færre hospitaler. Specialisering vil kunne forekomme såvel i den offentlige som i den private sektor.

En privat leverandør vil også kunne være billigere hvis løn- og arbejdsvilkår er ringere end på det offentlige arbejdsmarked. Offentlige myndigheder, som udliciterer, har dermed en forpligtigelse til at undersøge om og finde forklaringer på, hvorfor et privat tilbud er billigere, herunder om det skyldes en sænkning af lønnen for de ansatte gennem anvendelsen af andre overenskomster end dem, der anvendes i den offentlige sektor. I nogle situationer er der endvidere teoretisk mulighed for, at den lavere pris opnås gennem anvendelse af måske endog uorganiseret arbejdskraft eller, som set indenfor bygge- og anlægssektoren, mindre selvstændigt erhvervsdrivende (danske eller udenlandske), som ikke behøver overholde en overenskomst, og som er villige til at arbejde for en mindre indtjening. Det er dog ikke inden for alle områder, at det problem opstår, idet eksempelvis rengøring til ældre betales med samme timetakst for det, der udføres af offentligt ansatte som af private firmaer inden for den enkelte kommune.

Den tredje mulighed er, at der leveres en ringere kvalitet end den, der bliver leveret i det offentlige sektor; eller en lavere kvalitet (skimping) end den, der loves i udbuddet. Muligheden for at vurdere dette kræver en konkret empirisk analyse af det valgte område, herunder nødvendigvis klare mål for, hvad der anses for at være kvalitet inden for det enkelte område. Samtidig kræver det øgede transaktionsomkostninger til at sikre, at der opnås den nødvendige kvalitet inden for et område.

Den fjerde teoretiske mulighed er, at de, der leverer, især vælger at levere service til de grupper, som det er mest enkelt at levere ydelserne til, og dermed bedst vil være i stand til at skabe et overskud. Det kaldes at virksomheder 'flødeskummer'.

Det femte problem relaterer sig til, at der ved offentligt udbud af opgaver vil være en række formelle spilleregler (eksempelvis EU-regler), som skal overholdes samtidig med, at den offentlige sektor vil være nød til at have eksperter til at kontrollere, at der leveres den aftalte service til den aftalte pris. Endelig vil det offentlige skulle være sikre på, at der ikke finder et tab sted som følge af, at de pågældende ikke længere kan levere den pågældende ydelse, eller hvis virksomheden går konkurs[3]. I forbindelse med mulige konkurser er det især inden for personlig pleje og omsorg nødvendigt med et beredskab til at kunne servicere personer, som kommer i klemme.

Der er dermed en lang række teoretiske og efterfølgende administrative problemer forbundet med at foretage udlicitering af offentlige opgaver. Det vil dog på nogle mere enkle områder antageligt være lettere[4] at foretage denne type af forandringer, herunder især på områder hvor måling af kvalitet er mere enkel, eksempelvis om græsset er grønt og har en bestemt længde, og om der er kommet blomster op. Hvorimod det er vanskeligere at måle kvaliteten af ydelser på de mere bløde velfærdsydelser, idet brugerundersøgelser tenderer til at vise, at mellem 80 og 90 % altid er tilfredse, og dermed giver det ingen indikation af, om der er nået et bestemt kvalitetsniveau. Brugerundersøgelser risikerer dermed at bidrage til at skabe en falsk tro på, at servicen har den nødvendige kvalitet, fordi den oplevede service er god.

En mulig fordel ved at have flere leverandører, som ikke er en del af den offentlige sektor - og i forlængelse af diskussioner om adskillelse af bestiller og leverandører (BUM-modeller), kan være, at det offentlige forholder sig mere kritisk til de ydelser, der leveres, når det ikke er "egne" ansatte og personer, som leverer ydelsen. En adskillelse af bestiller og udfører i BUM-modeller kan dermed også have den fordel, at kontrollen med ydelser og formuleringen af krav til ydelserne bliver skarpere, end de ellers ville være. Logikken i at adskille bestiller og udfører kan derfor være, at uanset hvem, der faktisk leverer ydelsen, betyder adskillelsen en styrkelse af kravene til kvaliteten af ydelserne.

Den konkrete udvikling
Den offentlige sektor betragtes ofte som en sektor, der alene leverer til sig selv. Men allerede i dag leverer private virksomheder for næsten 100 mia. kroner varer og tjenester til den offentlige sektor. Det, set sammen med kravet om at kommunerne skal udlicitere (konkurrenceudsætte) omkring en fjerdedel af alle deres opgaver, illustrerer, at den private sektor allerede i dag i høj grad leverer ydelser til den offentlige sektor og i stor udstrækning er afhængig af den offentlige sektors efterspørgsel for at kunne opretholde produktionen af en række ydelser.

Der er dog stadig eksempelvis kun udliciteret en mere begrænset del af de personlige plejeopgaver til private virksomheder, og det er alene i fire kommuner, at plejehjem er udliciteret (Gribskov, Solrød, Kolding og Vejle (se note 4). Derimod har der været en markant udvikling i private leverandører i relation til levering af rengøring i private hjem.

I 2008 var der 47.044 personer som fik praktisk hjælp af en privat leverandør ud af de knapt 165.000, som var omfattet af frit valg for ældre. Det vil sige mere end 28 % får leveret en offentligt finansieret ydelse af en privat leverandør. Når det drejer sig om personlig pleje, er andelen på godt 4 %[5]. Der har siden det frie valgs indførelse dermed været en markant udvikling i retning af, at stadigt flere ydelser leveres af private leverandører, når det drejer sig om praktisk hjælp i hjemmet.

En forklaring herpå kan være, at det er et område, hvor det er relativt enkelt at starte en ny virksomhed op, og at kravene til meget specialiserede kompetencer er mindre, og det er derfor muligt i højere grad at foretage privat levering.

Samtidig er der i dag - såvel som historisk - en stor andel af danske børn, der går i privatskoler (se også note 1). I modsætning til velfærdsstatens øvrige ydelser har folkeskolen været et område, hvor der har været mange private leverandører. Der har været en vækst fra år 2000 med en andel i privat skoler på omkring 12 %  til godt 14 % i 2010[6].

Der er i dag omkring 200 private børnehaver og vuggestuer i Danmark, hvilket er en tidobling i løbet af de sidste tre år[7]. Der forventes en vækst i de kommende år, blandt andet fordi kommunerne skal give et driftstilskud pr. barn, der optages i en privatinstitution, og samtidig kan de private institutioner selv fastsætte forældrenes egenbetaling (dagtilbudslovens § 39). To mulige konsekvenser er, at opdelingen i befolkningen mellem valg af institutioner øges, og at flere i mindre grad er villige til at betale til det offentlige, når deres egenbetaling måske øges i de private tilbud.

De seneste år har også set en vækst i andelen af personer, som bliver behandlet på privat hospitaler dels som følge af frit valgs ordninger, dels som følge af udviklingen i private sundhedsforsikringer. Dermed er der sket endnu et brud i den klassiske velfærdsstats opdeling mellem privat og offentlig levering af ydelser samtidig med, at det har været vanskeligt at fastsætte den rigtige pris, jf. eksempelvis rigsrevisionens notater om pris og kvalitet ved behandling på private sygehuse. Der er således mere end 280.000 personer, der har benyttet det udvidede frie sygehusvalg, og det var i juni 2009 "rigsrevisionens vurdering, at Sundhedsministeriet ikke har sikret, at de private sygehusydelser er erhvervet under skyldig hensyntagen til økonomien"[8]. De privates andel, jf. tal i note 8, er alene 3 % af alle operationer. På udvalgte områder er andelen dog betydelig. Den er eksempelvis 22 % (i 2007) på øjenoperationer, 35 % på ortopædkirurgi og 60 % på fedmekirurgi[9]. Udviklingen har været fremmet af behandlingsgaranti og frit valg samt af skattefrihed i relation til sundhedsforsikringer, som arbejdsgivere betaler for. Dette er skønnet af skatteministeriet til i 2008 at have kostet det offentlige et provenu på 420 millioner kroner på et tidspunkt, hvor næsten 900.000[10] danskere var omfattet af en sådan forsikring.

Det er vanskeligt at foretage en vurdering af, om det dels har givet de besparelser, som nogle har ønsket sig, dels om det på alle områder medfører, at nogle har lettere adgang til ydelser end andre. Men der er næppe tvivl om, at der på flere områder er skabt et privat marked, der medfører opsplitning i adgang og en gradvis privatisering af hvem, der leverer ydelser på sundhedsområdet. 

Konklusioner
Der har fundet en snigende og gradvis privatisering sted af en række af velfærdsstatens kerneopgaver. Stadig flere leverandører leverer forskellige typer af serviceydelser lige fra pasning, pleje, rengøring og undervisning til levering af hjælpemidler. Konsekvenserne af dette skred er ikke entydige, idet de i høj grad afhænger af hvilke krav, der stilles til private leverandører, kontrollen med det de leverer, og om de større transaktionsomkostninger kan modsvare nedgang i prisen.

Det øger kravene til den offentlige ledelse og styring af aktiviteterne, herunder skal der stilles krav til løn- og arbejdsvilkår, arbejdsmiljø og kvalitet i den pleje- og omsorg, der gives.

Adgangen til ydelserne er stadig i høj grad bestemt af det offentlige. Truslen mod velfærdsstaten øges, hvis adgangen til ydelserne bestemmes af hvem, der har en forsikring, og hvem der kan betale for ydelsen. Derimod behøver det - idet mindste teoretisk - ikke at være et problem, hvem der leverer ydelsen. Det afhænger i højere grad af de krav, der stilles til leverandørerne

Risikoen er, at det offentlige på længere sigt mister kontrollen og får stadigt vanskeligere ved at kontrollere såvel pris som kvalitet og serviceniveau ved, at der kommer flere private aktører til på de klassiske velfærdsområder. En anden risiko er, at det betyder, især hvis det kobles med brugerbetaling eller tilkøb, at servicen bliver forskelligt mellem grupper, som har råd til at købe mere, og andre brugere i velfærdsstaten.

[1] Se eksempelvis Greve, Bent (2002), Vouchers - nye styrings- og leveringsmåde i velfærdsstaten. København, DJØF's forlag.



[2] Jf. senest Dansk Industri (2010), Offentlig - privat samarbejde. Redegørelse 2010. København, DI.



[3] I relation til frit valg jf. temanummer af Social Policy & Administration no. 6, 2009, hvor en række artikler beskriver frit valgs problematikker, herunder relationer til transaktionsomkostninger og flødeskumning.



[4] Se www.mm.dk/udlicitering-kan-spare-15-milliarder-om-året



[5] Tallene er fra www.statistikbanken.dk/statsbank5a



[6] www.noegletal.dk



[7]  Det er daginstitutionernes landsorganisation (DLO) som har opgjort tallene og som har været omtalt i danske kommuner (www.danskekommuner.dk ) den 22.3.2010



[8] Jf. Rigsrevisionen (2009): Beretning til Statsrevisorerne om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse. København, Juni, 2009.



[9] Det er ikke stedet her at diskutere de samlede virkninger i relation til omfang af behandlinger og samfundsøkonomiske virkninger af at have en større andel af aktiviteten i den private sektor.



[10] www.skm.dk/tal_statistik/skatter_og_afgifter/8014.html