”Fat politics”
Af Einar Baldursson

Offentliggjort: 15. oktober 2011
Hvorfor diskutere sundhedspolitik? Det åbenlyse og ret ligegyldige svar peger på, at sundhedsområdet sluger - al sin effektivitet til trods - en substantiel del af statens indtægter.

Svaret bliver straks mere interessant, når vi ændrer et ord.  Vi erstatter sundhed med sygdom. Det er altså sygdomsområdet, som der anvendes enorme midler til.

Lad os gå et skridt videre.  Sygdom kan opdeles i to kategorier:  Sygdom der kan behandles, og sygdom der ikke kan behandles, blot forlænges og lindres. Set i det lys er sygdom, der kan behandles, det mest interessante.  Naturligvis er det vigtigt, hvad man tilbyder de, der ikke kan blive raske, men det burde i princippet ikke være til diskussion, at man tilbyder en eller anden form for lindring.

Hvad sker der, når man behandler sygdom - bliver patienten så sund? Nej, patienten bliver rask. At være rask er ikke lig med at være sund.  Det betyder, at man er gået fra at være patient (en der er syg og skal behandles) til igen at blive rask.

Man skal altså være rask for at blive syg. Hvis man aldrig har været rask, betyder det, at selv om man har brug for behandling, så er man ikke syg. Dette gælder f.eks., hvis man på grund af medfødte egenskaber, har brug for livsvarig behandling eller hjælp. Vi kommer tilbage til de medfødte egenskaber.

Det gælder altså om, at behandlingen eller hjælpen udligner visse medfødte forskelle, så mennesker stilles så lige som muligt.

Herom er der næppe politiske uenigheder indenfor eller på tværs af de politiske fløje.

Hvor vandene skilles
De politisk meningsfulde uenigheder berører definitionen af at være rask eller være syg. De omfatter så også hvad og hvor meget, der skal gøres, for at flest syge bliver raske.

Den første - væsentlige - uenighed handler om, hvornår man er syg. Der pågår en uafbrudt kamp om dette spørgsmål. Der er de, som mener, at man med fordel kan omklassificere tilstande til sygdom, der for nuværende omfattes af det at være rask. Der er omvendt også flere, der mener, at man bør ændre klassifikationen af en række tilstande fra sygdom - til almindelig "modgang".

Når jeg spørger venstreorienterede om, hvor de står i denne diskussion, svarer mange uden videre: Selvfølgelig skal man ikke betragte raske som syge. Og det må da være en fordel, hvis tilstande, der hører hverdagslivet til, også klassificeres sådan - altså ikke som sygdom. Hvis man "stemples" som syg, bliver man mødt med fordomme. Man bliver placeret i gruppen af trængende, og det er da også nedværdigende.[1]

Sprog er noget farligt noget. Her sker det, at mennesker, der gerne ser sig som progressive humanister, køber en ideologi, som er noget helt andet.

Dette bliver nemmere at få øje på, når problemstillingen omformuleres: Er det et gode, at moderat til svær psykisk stress får sin egne selvstændige diagnose?

Stress er da et politisk spørgsmål
Psykisk stress kan optræde som svært belastende psykisk tilstand, og den medfører øget risiko for en række psykiske og fysiske sygdomme. I den situation kan man udmærket se det som fornuftigt, at "raske" klassificeres som syge.

Diskussionen om diagnosen "stress" er en del af den sundhedspolitiske kamp.  Højrefløjen ønsker at undgå etableringen af en sådan diagnose, fordi stress er et omverdenssyndrom.  Man kan ikke diskutere årsager til stress[2] uden også at diskutere samfundet og hverdagslivet. En diskussion om stress handler altid om samfundsmæssige problemer. Den diskussion ønsker højrefløjen ikke.

Så vidt så godt. Men, vil man indvende, venstrefløjen ønsker selvfølgelig ikke at sygdomsklassificering (diagnoser) anvendes for normalt forekommende hændelser og prøvelser. Visse former for modgang og prøvelser er da en forudsætning for, at man kan leve et godt liv. Vi ved, at teenageårene er fyldt med prøvelser og lidelser. Vi ved at forelskelse (også) gør ondt.  Den kreative proces medfører ofte smerte og lidelse. Tab medfører sorg og savn, modgang frustrationer og tvivl. Det skal vi da vel hverken have en diagnose for eller behandle (med medikamenter)!

Igen er sproget ofte et kampområde, hvor den vindende side indhyller modstanderen i en tyk forståelseståge sådan, at i værdikampen " bliver hvidt det nye sort".

Nedstemthedens mening
Alt tyder på, at forekomsten af depression stiger. Sundhedsområdets værdikrigere fortæller os, at dette skyldes, at almindelig nedstemthed, sorg, savn og mismod, fejlagtigt klassificeres som sygdom. Værdikrigerne fortæller os, at vi bliver bedre mennesker af at forholde os aktivt og ansvarligt til livets modgang i stedet for at søge den nærmeste praktiserende læge for diagnose og sygdomslindring. Hvis vi køber dette budskab er der 1-0 til værdikrigerne. Individualisme og moralisme er den nye solidaritet.

Men vi skal ikke vandre i skyggen af Anders Fog. Obskure fagdiskussioner om diagnostik skal ikke føre os på afveje. Depression er ofte en forståelig reaktion på omstændigheder, vi ikke har kontrol over. Arbejdsløshed medfører tab af socialt tilhørsforhold og betydning. Den arbejdsløse udsættes for meningsløshed, underkendelse, foragt og ligegyldighed. Depression er en forståelig reaktion.  Det, der starter som lettere depression, kan udvikle sig til livsvarig lidelse. Risikoen bliver blot større, hvis man er lavt- eller uuddannet, med længerevarende "karriere" i et uddannelsessystem, der kun interesserer sig for boglige dyder.

Depression er lige som stress en lidelse, der vender den tunge ende nedad. Det er ikke tilfældigt, at det er sådanne lidelser, som sundhedspolitikkens værdikrigere vil anskue ved hjælp af det blinde øje, som admiral Nelson overfor København i hin tid.

Sundhed gør man sig fortjent til - eller vice versa
Det kan formuleres som værdikrigernes lovmæssighed: kun lidelser og sygdomme, der vender den tunge ende nedad, fortjener at bliver overset, tilsidesat og placeret som en del af det nødvendige liv. Herom skal der ingen diagnose stilles.

Dermed er vi ved et vigtigt (underliggende) tema i den sundhedspolitiske diskussion:  Skal man gøre sig værdig til sin sundhed gennem uddannelse, arbejde og den korrekte livsstil?

Nærmest pr. instinkt vil de fleste (endnu) sige, at det er uantageligt. Men lad os formulere det anderledes: Nogle mennesker vælger at ryge, drikke i et passivt liv med fed og sukkerholdig mad. Derfor bliver deres livskvalitet lav. Der er ingen, der tvinger dem til dette liv. Som arbejdsløse og marginaliserede har de masser af tid til at pleje deres krop, nyde naturen og de mange gratis kulturtilbud, bruge kvalitets-tid med børnene, læse varedeklarationer (og undgå de usunde fødevarer). Og hvis det koster lidt ekstra, så kan man blot spise lidt mindre.

Undervejs i denne remse, som findes i mange varianter, er der forbavsende mange, der springer på limpinden for at sprælle som en anden husflue i højrefløjens spind.

Fedmens politik
Dermed er vi fremme dér, hvor vandene skilles.  Vi er dér, hvor de fede opholder sig - ilde- og uglesete, usmarte og sidst men ikke mindst - selv ude om det. Uanset hvordan man vender og drejer det: For megen fed mad og for lidt motion, det er fristelsen for os alle sammen.  Det handler blot om at sige nej.  Andet kan der ikke være at tale om, vel? Eller melder der sig en snigende mistanke? Er der noget ved vores samfund, som fordeler sundhed i nøje overensstemmelse med indtægt og skattebegunstigelse? [3]

Forekomsten af overvægt i Danmark er steget markant inden for de seneste årtier. Siden 1987 er der sket en stigning på næsten 75 pct. Stigningen har især fundet sted i de yngste aldersgrupper og hos personer med lav uddannelse.[4]

Aktuelt er 30-40 pct. af den voksne befolkning overvægtige, hvilket svarer til mere end 1,3 mio. danskere. 10-13 pct. er svært overvægtige, hvilket svarer til ca. 400.000 danskere. Næsten 100.000 vejer så meget, at de har problemer med deres helbred som følge af deres overvægt[5].

Der er flere svært overvægtige mænd end kvinder. I år 2000 angav 10 pct. af danske mænd, at de var svært overvægtige mod 9 pct. af danske kvinder i alderen over 16 år. Undersøgelser fra 1993, hvor højde og vægt er målt, viser imidlertid en højere forekomst, idet 13 pct. af mændene og 10 pct. af kvinderne i alderen 30-60 år var svært overvægtige. Dette er et betydeligt problem, ikke mindst fordi der er 5-10 gange større risiko for at udvikle diabetes II, hvis man er svært overvægtig.

Ifølge SIF[6] vil andelen af moderat overvægtige mænd stige fra 36 pct. i 1987 til 43 pct. i 2020. Antallet af svært overvægtige stiger fra 6 pct. til 16 pct. For kvinders vedkommende vil tallet i samme periode stige fra 18 pct. til 31 pct. Antallet af svært overvægtige vil stige fra 6 til 15.

Disse tal skal ses i sammenhæng med følgende:

1.       Der er sammenhæng mellem uddannelsesniveau og andelen med dårligt fysisk helbred. Således er andelen med dårligt fysisk helbred 23 pct. blandt personer uden erhvervsuddannelse og bare 6 pct. blandt personer med en lang videregående uddannelse. Blandt personer med en kort uddannelse er andelen 12 pct.

2.       Forekomsten af personer med dårligt mentalt helbred er højest i gruppen uden erhvervsuddannelse (16 pct.). I gruppen med en lang videregående uddannelse er andelen 7 pct. og i gruppen med en kort uddannelse er den 9 pct.

3.       Den højeste forekomst af personer, der ofte føler sig nervøs eller stresset, ses i gruppen uden erhvervsuddannelse (19 %). Den laveste forekomst ses i gruppen med en lang videregående uddannelse (10 %). I gruppen med en kort uddannelse er forekomsten 12 %.

På samtlige områder vender dårligt helbred den tunge ende nedad.

Mellem socialliberal og finansliberal sundhedspolitik
Nogle gange synes det, som om de politiske valg på sundhedsområdet ligger mellem en moraliserende individualisme og en ligegyldighedens individualisme. 

På den ene side løftes pegefingeren, og over for de, for hvem fingeren peger på, bliver det forkyndt, at de er svagelige, uoplyste og usunde. De skal informeres om deres karaktermangler og forbydes deres fristelser.

På den anden side fortæller de finansliberale, at alle former for samfundsmæssig indblanding i social elendighed er lig med forbud, et overgreb mod friheden og derfor en uanstændighed. Lige som det skal være den riges frihed at kunne vælge, hvilken bro han kører over, skal den fattige kunne vælge under hvilken bro, han vælger at sove.

Alternativet til liberal individualisme
Der er et alternativ til alle former for individualisme, den være sig social- eller finansliberal. Alternativet er: solidaritet.

Solidaritetsstandpunktet præger i et vidt omfang diskussionen om sygdom. Sygdom skal behandles som sådan, uanset hvem patienten er i andre sammenhænge[7]. Der skelnes ikke mellem menigmand og Joakim von And. Der regnes ikke på det samfundsmæssige udbytte, gennemføres ikke beregninger af social nytteoptimering af lykke (som overraskende nok altid peger på at rigdom medfører lykke). Den borgerlige kamp for etableringen af et (offentlig subsidieret) privat kransekagesystem til fordelsbehandling af de, der har særlig værd eller råd, medfører sprækker i solidaritetsprincippet, men sprækkerne er indtil videre små.

Der, hvor kæden hopper godt og grundigt af, er i forhold til forebyggelse. Arbejdsmiljøområdet - som længe var det eneste forebyggelsesområde, hvor der var tale om egentlig systematisk indsats - er under den borgerlige regering blevet svækket meget betydeligt.

Det kan siges meget enkelt: Som samfund råder vi næsten ikke over nogen brugbare indsatsmetoder eller forebyggelsesmidler. Det begrænser sig til enkeltstående reklamekampagner uden nævneværdig effekt.

Diskussionen om fedme er et soleklart eksempel på magtesløsheden. Såvel moderat som betydelig overvægt forekommer i et jævnt og ubønhørligt stigende omfang. Alt tyder på, at stigningen vil fortsætte, også fremover. Allerede nu indebærer fedmeproblemet betydelige sundhedsfølger og omkostninger.  En vigtig del af forklaringen på hjertekarsygdomme, visse kræftformer, gigt og diabetes er den forøgede forekomst af overvægt.

Fedme giver da god mening
Den klassiske fremstilling af den overvægtige, som en person med svag karakter, der spiser sig til en begrænset glæde, holder ikke specielt godt. Der findes en mere rammende fremstilling.

Hvis mennesker kommer i en situation, der opfattes som længerevarende og truende, vil en vis andel reagere ved at forberede sig på syv magre år ved at samle forråd og overskud - altså danne fedme. Ikke mindst stress synes at fremme denne adfærd. Men tendensen til overvægt forekommer også ved depression. I denne sammenhæng er udviklingen af (moderat) overvægt en reaktion, der til andre tider ville være rationel. Den er det bare ikke i det moderne samfund.

Menneskets udviklingsbaggrund er blot en af flere mulige forklaringer på fedme, som fremhæver, at vi mennesker i nutiden kan reagere uhensigtsmæssigt på sociale udfordringer og problemer.

Vi kan ikke ændre artens evolutionære historie, men vi kan forme vores sociale miljø.

"Fed" politik
Dermed er vi fremme. Det handler om at udforme en fed politik. Fed politik forholder sig til hverdagslivet i erkendelse af, at dagligdagens hændelser ofte former sig og udfoldes på en uhensigtsmæssig måde.  Forebyggelse er ikke bare en række isolerede enkeltstående initiativer, der forholder sig en sygdomsdetalje af gangen. Forebyggelse er politik.

En del af politikken er at sikre den enkelte et rationelt og gennemsigtigt beslutningsgrundlag. Hvad er egentlig prisen for fødevarer?  Det er både den pris vi betaler, når vi køber den, og den pris vi betaler for at behandle følgerne af at forbruge den. Tilsætningsstoffer og fødevarer, der medfører kræft(risiko), har i denne sammenhæng to slags pris.  Den første kan vi læse os til på etiketten. Den anden er usynlig.

En relevant prisinformation omfatter begge dele. Og det er et argument for et prissystem, hvor både fremstillingspris og efterfølgende forbrugsomkostninger samles i én information. Et sådant princip er rationelt, gennemsigtigt og retfærdigt. Når afgifter lægges på forbrugsgoder uden brug af et sådant princip, så virker afgiften blot som et middel til at generere indtægter til statskassen, uanset hvad politikerne ellers påstår. Hvis prisen på tobak viser omkostningerne til behandling, så er målet for afgiften gennemskuelig.[8]

Samme gælder naturligvis afgift på fedt og sukker. Det handler ikke om at generere indtægter til statskassen, men om at sikre dækning af de medfølgende omkostninger.

Dette lægger selvfølgelig op til, at man begunstiger det forbrug, som mindsker samfundets omkostninger.

Når pris og omkostninger hænger sammen gives den optimale information. Ønsker nogen fed og sukkerholdig mad, så investerer man de fornødne midler i den (hvis man har råd).  Har man ikke så mange penge mellem hænderne, så køber man de billigere produkter, som i dette regnestykke er de mere "sunde".

Det er dybt fascinerende og på sæt og vis afslørende, at de liberale mener, at en passende prisinformation er et indgreb i borgerens frihedsrettigheder.  Det er fraværet af en sådan information, der begrænser frihed.

Det liberale alternativ er en prissætning, som fremmer sundhedsskadelig adfærd.  Hvor er friheden i det?

Det fede fællesskab
Fedmeproblemet er en udmærket og nødvendig anledning til at tænke sundhedspolitikken igennem. Hvis midlerne fortsat (næsten udelukkende) går til behandling af sygdom, der kunne være undgået, så vil byrderne vokse progressivt fremover.  Det er et af livets paradokser, at sygdomspolitik medfører livsforlængelse og dermed øger forekomst af sygdom. Vi behandler os til øget sygdom.

Kritisk sundhedspolitik med fokus på forebyggelse kræver et nyt sundhedssystem, hvor der er samspil mellem fritidsområdet, det sociale område, arbejdsmarkedet og såvel sygdoms- som forebyggelsesindsatsen. Og her er den sygdom, der kan forebygges, den mest interessante: ud af forebyggelsen kommer der et bedre liv.

Forebyggelse kan bestå i at tabt arbejde ved sygemelding i stedet kan kanaliseres over i øget energi til efteruddannelse. Den kan også omfatte et tæt samarbejde mellem arbejdsplads og sundhedssystem. Sygemelding fører i dag ofte til isolation og inaktivitet, og det kan ofte være en sygdomsfaktor i og for sig selv.

Dette er kernen i fed solidarisk sundhedspolitik.  Den leder os også i retning af udformningen af et egentligt sundhedssystem, som bygger på, at indsatsen ikke bare skal afgrænses til sygdomsbehandling.


[1] Her giver man uundgåeligt udtryk for egne fordomme. Det er ofte en chokerende oplevelse at se sine fordomme i øjnene.

[2] Og det gælder samtlige sygdomme der opstår som følge af sociale forhold

[3] På blot 23 år (1987-2009) er forskellen i middellevetiden mellem de 25 pcr. fattigste og de 25 pct. rigeste mænd næsten fordoblet (i 1987 var den 5,5 år, i 2009 er den på næsten 10 år).
Kilde http://www.si-folkesundhed.dk/upload/ae-sif_stigende_social_ulighed_i_levetiden_januar_2011.pdf.

[4] Når andet ikke er angivet, er de danske tal hentet fra "Den Nationale Sundhedsprofil 2010" (http://www.sst.dk/publ/Publ2010/CFF/Sundhedsprofiler/DenNationaleSHP.pdf)

[5] Overvægtig: BMI>=25.  Svært overvægtig: BMI>=30.  Problemer med helbred som følge af overvægt: BMI>=35.

[6] SIF, Statens Institut for Folkesundhed

[7] Der har dog fra begyndelsen været indbyggede skævheder, for eksempel i forhold til tandsygdomme og øjensygdomme (briller), en række psykiske lidelser (stress) osv.

[8] Givet at sygdomsfølgerne ved forbruget behandles af sundhedssystemet.